Цереброваскулярные заболевания являются одной из основных медицинских проблем современного общества. Они занимают 2-3 место среди причин смертности взрослого населения и первое – среди всех причин первичной инвалидности.

Авторы придерживались единого мнения, что заболеваемость и смертность от инсульта высока во всех популяциях как трудоспособного возраста, так и в возрасте 55-74 года. Приведены факторы риска цереброваскулярной патологии. Установлено, что носительство мутантных аллелей протромбических генов способствует развитию ишемического инсульта у лиц молодого возраста, вызывая сдвиг гемостаза в сторону гиперкоагуляции и усиливая внутрисосудистую активацию тромбоцитов. Немаловажное значение имеют ревматические васкулиты сосудов головного мозга, а также изменения в сердечно-сосудистой системе, чаще всего при мерцательной аритмии. Обнаружен негативный эффект выраженного эмоционального стресса на течение ишемии мозга, что связано с повышением вязкости крови и гемодинамического сопротивления ее потока, существенно ухудшающими возможности коллатерального притока крови. Повышение концентрации циркулирующих эндотелиоцитов в крови, увеличение фактора Вилленбранда в плазме могут служить маркерами повреждения сосудистой стенки при ишемических поражениях мозга. Имеются указания на ишемический инсульт как проявление катастрофического антифосфолипидного синдрома, ишемические поражения мозга при нейросифилисе у лиц молодого возраста, у пациентов с пороками сердца, с пролапсом митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, у больных сахарным диабетом 2 типа, травматического генеза в молодом возрасте. Проблемы борьбы с артериальной гипертензией приобрели государственное значение. Так, у большинства больных мягкой неосложненной артериальной гипертензией выявлены изменения органов-мишеней и основных биохимических показателей, что требует выделения их в группу риска развития инсульта.

Показано, что некроз и апоптоз являются взаимосвязанными звеньями общего механизма ишемического повреждения клетки. Концевую роль в их реализации играет ядерный регулятор – ДНК – разрушающий фермент PARP – 1, уровень которого в спинномозговой жидкости больных прямо коррелирует с объемом ишемического повреждения мозга и достоверно зависит от генотипа р53. Наличие генотипа (-/-) с вероятностью более 65% позволяет прогнозировать формирование инфаркта мозга малого объема, тогда как наличие генотипа (-/+) с вероятностью более 75% – развитие обширного инфаркта.

Многообразны клинические проявления церебрального инсульта: вестибулярные нарушения при различных патогенетических его подтипах, когнитивные расстройства в остром периоде ишемического инсульта и при лакунарных инсультах зрительного бугра, офтальмоплегический синдром в клинике острых нарушений мозгового кровообращения, нарушения сна, расстройство дыхания во сне при мозговом инсульте.

Гетерогенность инсульта предполагает деление его на типы и подтипы. Так, геморрагические инсульты встречаются в 20%, в том числе кровоизлеяния в мозг – в 15%, субарахноидальные кровоизлияния – в 5%, ишемические инсульты – в 80%.

За внешним единообразием общей клинической картины ишемического инсульта просматривается неоднородность этиологических факторов и патогенетических механизмов его развития – гетерогенность и обусловленный ею выраженный полиморфизм клинической картины. Установлены подтипы ишемических инсультов: это атеротромботические – у 34% больных, кардиоэмболические – 22%, лакунарные – 20%, гемодинамические – 15%, гемореологическая микроокклюзия – 9%.

На концепции гетерогенности базируются и принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта.

Разнообразны и методы диагностики сосудистых заболеваний мозга

Так, некоторыми авторами предложено использование компьютерной морфоденситометрии эритроцитов для определения структуры и количественной характеристики субпопуляционного состава эритроцитов у больных с хронической ишемией мозга. Установлено снижение дискоидности тромбоцитов, достоверное нарастание спонтанной агрегации и повышение чувствительности тромбоцитов к физиологическим агонистам на различных стадиях хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Выявлены качественные изменения содержания В-эндорфинов в спиномозговой жидкости кристаллографическим методом при ишемическом инсульте разной степени тяжести. Результатами электрофизиологических методов обследования (реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии) обнаружены четкие признаки изменения мозговой гемодинамики и функционального состояния головного мозга у больных с ранними нарушениями мозгового кровообращения. Показаны закономерные различия уровня аутоантител к NMDA-рецепторам в остром периоде у больных с разным типом острого нарушения мозгового кровообращения. Отмечена прямая корреляция между уровнем аутоантител к NMDA-рецепторам и стадией течения хронической сосудисто-мозговой недостаточности, а также прогностическое значение повышения этого показателя при ухудшении течения заболевания. С помощью коротколатентных слуховых вызванных потенциалов установлена дисфункция слухового нерва и понтомезенцефальных структур у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии. По мнению авторов, эти изменения тесно связаны со снижением показателей циркуляции в позвоночных артериях. Доказана прогностическая значимость состояния электрического импеданса цереброспинальной жидкости при инсультах. Получены достоверные корреляции между тяжестью состояния, клеточным и белковым составом ликвора и показателями температурной зависимости фазового сдвига электрической емкости крови. Исследования когнитивных вызванных потенциалов у больных, перенесших полушарные нарушения мозгового кровообращения, и симптомных пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы позволяют выявить ранние изменения, свидетельствующие о недостаточности кровоснабжения мозга, а ноцицептивный бульбопинальный рефлекс может быть использован для функциональной оценки выраженности двигательных нарушений и динамики патологического процесса.

Особый интерес представлял доклад А.Т. Заббаровой о краниометрическом исследовании хронического нарушения мозгового кровообращения. Оказалось, что краниометрические характеристики, отражающие величину интракраниального объема и влияющие на состояние церебральной ликворо- и гемодинамики, могут в определенной степени быть условием формирования многоочаговых поражений головного мозга у больных артериальной гипертонией. Указан современный диагностический комплекс (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, протонная магнитно-резонансная спектроскопия), позволяющие выявить зоны нарушения метаболизма и кровотока в области ишемического очага головного мозга и определить показания к хирургическому лечению при стенозе и окклюзиях сонных артерий на шее. Вопросы исследования пенумбры как основной мишени при терапии ишемического инсульта были изложены профессорами В.Д. Хейссом и П. Калвах.
Преимущества перфузионной компьютерной томографии в выборе терапевтической тактики при остром инсульте раскрыто профессорами П. Майклом и Дж. Богусславски, а Н.М. Борнштейном и А.И. Гуром наглядно показано комбинированное применение транскраниальной допплерографии и Диамокс-теста в оценке внутримозговой гемодинамики.

На сегодняшний момент изучены возможности ряда лекарственных препаратов в лечении инсульта. В выступлении профессора Н.Г. Вахлгрена показана эффективность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt – PA) при введении в течение 3 часов от начала заболевания. Другой фибринолитический препарат – анкорд, созданный на основе яда малайской гадюки, также улучшал клинический исход инсульта.

С учетом многообразия механизмов ишемического повреждения мозга приведены 2 направления нейропротекции: первичная и вторичная.

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутаматальциевого каскада. Она должна быть начата в первые минуты заболевания и продолжаться на протяжении первых 3 дней, особенно активно в первые 12 часов. Наиболее перспективно в клинических условиях использование препаратов, активирующих защитные тормозные нейротрансмиттерные системы. К ним относится отечественный препарат глицин. Вторичная нейропротекция направлена на прерывание механизмов отсроченной смерти клеток в зоне пенумбры. Она может быть начата отсроченно, спустя 3 – 6 часов после развития инсульта, и должна продолжаться минимум 7 – 10 дней. Вторичная нейропротекция включает антиоксидантное воздействие, блокаду локальной воспалительной реакции, усиление трофического обеспечения, предотвращение апоптоза. Применяют регуляторный нейропептид – семакс, обладающий противовоспалительными нейротрофическими и антиапоптозными свойствами.

Отмечена клиническая эффективность антагониста кальциевых каналов норваска (5-10 мг/сут), актовегина (5-10 мл внутривенно капельно в 100мл 5% глюкозы), церебролизина (25 мл внутривенно, однократно, всего 14-15 инъекций), кортексина (внутримышечно 10 мг на физиологическом растворе, ежедневно, всего 10 инъекций) в остром периоде. Рассмотрено лечение теветеном в дозе 600 мг/сут. в течение 12 месяцев артериальной гипертонии у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, бетасерком при вертебробазилярном инсульте, клопидогрелем (75 мг в сутки, однократно, утром) при ишемическом и нимодипина – при геморрагическом инсультах. Рядом авторов выдвинуты современные аспекты терапии геморрагического инсульта: нимотоп, репарил, глюкокортикоиды, антиоксиданты (мексидант, реамберин), глицин, семакс, ноотропил.

Остается актуальной и проблема гормонозаместительной терапии при инсульте. Предлагается проведение заместительной эстроген-прогестиновой терапии в молодом возрасте, так как не исключается возможность более легкого течения инсульта у больных этой группы и одчеркивается негативное ее влияние на свертываемость крови у пациентов с развернутым атеросклерозом.

Применение нейрональных стволовых клеток (эндолюмбально, внутривенно и эндоназально) способствует более быстрому регрессу неврологической симптоматики, коррекции психического статуса, когнитивных нарушений. Разработаны методики лекарственного электрофореза в лечении и профилактике острых и хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения. И.В.Захарушкина, А.С. Деев, показали высокую эффективность рефлексотерапии у лиц молодого возраста. Комбинация медикаментозного (амитриптилин, карбамазепин) лечения с транскраниальной электростимуляцией помогает больным с центральным постинсультным болевым синдромом, а метод внутриглоточной электростимуляции способствует восстановлению глотания у пациентов, перенесших инсульт.

Импульсная электротерапия с радоновыми ваннами, церулоплазмин интенсивная нейрометаболическая терапия (кортексин, инстенон, актовегин) в сочетании с электростимуляционной скальптерапией, веноплант, краниосакральная терапия – препараты и методы, которые предложены для лечения хронической цереброваскулярной патологии.

Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности представлено в выступлении директора Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН, академика РАМН Л.А. Бокерия. Основным направлением работы является хирургическое лечение больных с окклюзией внутренних сонных артерий путем создания анастомоза между ветвями наружной сонной и средней мозговой артерий, а у лиц с окклюзией позвоночной артерии в проксимальном отделе и костном канале – сонно-дистально-позвоночное шунтирование. Вопросы каротидной эндартэктомии освещены профессором Д.Т. Робертсоном (США) и руководителем отделения НИИ хирургии им. А.В. Вишневского, академиком РАМН А.В. Покровским. Хирургический метод является основным в лечении разорвавшихся артериальных и артерио-венозных аневризм мозга – основной причины так называемых спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Хирургическое выключение аневризмы, по мнению директора НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, академика РАМН А.Н. Коновалова, позволяет предупредить развитие наиболее опасных повторных кровоизлияний из разорвавшихся аневризм.

Актуальны и проблемы первичной и вторичной профилактики

Так, академиком РАМН Е.И. Чазовым предложены немедикаментозные методы лечения, такие, как прекращение курения, уменьшение или исключение потребления алкоголя, снижение избыточной массы тела, диета, повышение физической активности (плавание в бассейне или прогулки в парке, лесу на расстояние 2-3 км, лечение диабета). Если в течение 4-6 месяцев не удается добиться эффективного снижения артериального даления или в случае высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, связанного с высоким артериальным давлением, поражением органов-мишеней, высоким уровнем холестерина (выше 5,5 ммоль/ед), стенокардией, нарушением толерантности к глюкозе, наличием признаков нефропатии, необходимо назначать медикаментозную терапию: диуретики, В-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При мягкой и умеренной формах артериальной гипертонии лекарственное лечение лучше начинать с монотерапии, назначая малые дозы препаратов, чтобы оценить реакцию на них и возможность побочного действия. В дальнейшем можно использовать комбинацию В-адреноблокаторов и диуретиков или антагонистов кальция. При тяжелых формах артериальной гипертонии рекомендовано применение комбинации трех препаратов разных групп.

Поскольку ведущей причиной смерти являются атеротромботические осложнения, немаловажную роль играют антитромбоцитарные препараты во вторичной профилактике инсульта. Широкое применение аспирина определило актуальность проблемы резистентности к нему в виде тромботических (ишемических) эпизодов. Биохимическими маркерами резистентности служат отсутствие подавления агрегации тромбоцитов и высокий уровень метаболита тромбоксана в моче. Предпринимается попытка повысить антитромбоцитарную активность аспирина, вводя в схему лечения препараты другого механизма действия, в частности, дипиридамол. Показано, что комбинированное лечение дипиридамолом с модифицированным освобождением (400 мг/сут) в сочетании с аспирином (50 мг/сут) достоверно снижает частоту развития всех видов инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения по сравнению с монотерапией аспирином. Производный тиенопиридина- тиклопидин уменьшает относительный риск фатального или нефатального инсульта на 35%, а высокоселективный блокатор АДФ-рецепторов тромбоцитов клопидогрель – на 25%. Реабилитация больных — одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи. Руководитель Центра патологии речи, академик РАМН В.М. Шкловский считает, что раннее начало нейрореабилитационных мероприятий осуществляется в скоропомощных неврологических и нейрохирургических стационарах сразу после выхода больного из коматозного состояния, восстановления и стабилизации жизненно важных функций организма. Если больной не в состоянии самостоятельно передвигаться, выполнять гигиенические функции, лечение и реабилитация проводятся в условиях стационара на дому. В специализированном суточном стационарном отделении находятся на лечении и нейрореабилитации наиболее тяжелые больные с нарушением высших психических функций, нуждающиеся в динамическом медицинском наблюдении, с патологией сердечно-сосудистой системы, психическими расстройствами, грубыми нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, в том числе исключающими возможность передвижения по городу. Стационар с дневным пребыванием предназначен для больных, способных самостоятельно передвигаться по городу. Выписывающиеся направляются для продолжения восстановительной терапии в специализированные кабинеты территориальных поликлиник и психоневрологические диспансеры по месту жительства или в стационар на дому. Наряду с индивидуальными и групповыми занятиями больных с логопедами, специалистами ЛФК, очень важна психотерапия, в том числе семейная, направленная на достижение в семье понимания проблем больного и причин конфликтов, возникающих в связи с его заболеванием. В результате у 35 – 40% пациентов удается достигнуть значительной положительной динамики с практическим восстановлением высших психических и двигательных функций.

Таким образом, многообразие клинических проявлений инсульта, хорошо изученный патогенез, новые диагностические технологии способствуют оказанию эффективной медицинской помощи. Внедрение системы этапности этой помощи (догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и диспансерный этап) позволит предотвратить существенный рост цереброваскулярных заболеваний и их летальности.

Читайте также: Немедикаментозные методы в реабилитации больных после инсульта | Инсульт мозга и его последствия | Инсульт — правила реабилитации