Лакуны — сосудистые очаги в мозге, часто выявляемые у боль­ных с артериальной гипертензией. Это маленькие полости, воз­никающие на месте небольших тромботических инфарктов. Важ­ность диагностики лакунарных инсультов объясняется тем, что они связаны с патологией мелких артерий и часто требуют бо­лее ограниченного обследования, чем другие виды инсульта. Коррекция артериальной гипертензии, гипергликемии, гипер-липидемии, прекращение курения, применение антиагрегантов улучшают исход лакунарных инсультов и уменьшают вероятность рецидивов. Для лакунарных инсультов характерны следующие синдромы:

  1. Чисто моторный инсульт проявляется изолированной гемиплегией (слабостью мышц лица, руки и ноги на одной сто­роне без нарушения чувствительности). Правосторонняя ге-миплегия лакунарного происхождения не сопровождается афазией, а левосторонняя — признаками поражения темен­ной доли. Очаг расположен в мосту или внутренней капсуле. Моторный инсульт — один из самых частых и легко распо­знаваемых лакунарных синдромов.
  2. Чисто сенсорный инсульт проявляется гемигипестезией (на­рушением чувствительности на лице, руке и ноге) при отсут­ствии других симптомов, в том числе гемипареза. Очаг чаще всего расположен в таламусе.
  3. Синдром «дизартрия и неловкая кисть» проявляется невнят­ной речью, неловкостью и лёгким парезом руки. Очаг располо­жен в мосту или внутренней капсуле.
  4. Атаксический гемипарез проявляется сочетанием атаксии и Пареза в одной ноге. Очаг расположен в мосту или внутренней капсуле.

ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

КТ — самый надёжный метод диагностики внутримозгового кровоизлияния в остром периоде.

Примечание. Геморрагические очаги в стволе и мозжечке могут быть не видны на КТ вследствие наличия костных артефактов. Если клинические проявления позволяют заподозрить крово­излияние в эти отделы мозга, в то время как на КТ изменения не выявляются, необходимо провести МРТ.

Кровоизлияние в мозжечок:

  1. Своевременная диагностика кровоизлияния в мозжечок край­не важна ввиду угрозы компрессии ствола мозга с быстрым ле­тальным исходом. Лечение оперативное (удаление гематомы).
  2. Основные симптомы: головная боль, рвота, нарушения рав­новесия и ходьбы вследствие грубой атаксии (при сохранной силе обеих ног).
  3. Сила мышц и чувствительность остаются сохранными (кро­ме случаев сдавления ствола).
  4. Возможен парез взора в сторону очага.
  5. Нистагм и нарушение координации конечностей наблюдаются редко.
  6. Возможна слабость мимических мышц на стороне очага.
  7. Инфаркт мозжечка с последующим отёком может клинически имитировать кровоизлияние в мозжечок и также требует хирургического лечения.

Кровоизлияние в скорлупу — самый частый вариант внутримоз­гового кровоизлияния. Для него характерны:

  • Гемиплегия.
  • Резкое отклонение глаз в сторону очага (противоположную гемиплегии).
  • Головная боль.
  • Дефекты полей зрения (гемианопсия).
  • Признаки дисфункции коры (развиваются по мере увели­чения объёма кровоизлияния).

Хирургическое удаление гематомы показано при кровоизлия­нии в недоминантное полушарие, особенно при прогрессирую­щем ухудшении состояния. Необходимо контролировать уровень артериального давления. Всё более широкое применение нахо­дит мониторинг внутричерепного давления.

Сходящееся косоглазие, парез вертикального взора. Зрачки узкие, не реагируют на свет.

Кровоизлияние в мост

Глаза в срединном положении, феномен «кукольных глаз» отсутствует. Возможны поплавковые движения глаз. Зрачки точечные, реакцию на свет можно увидеть с помощью увеличительного стекла.

Кровоизлияние в мозжечок

Ограничение взора в сторону очага. Возможно косоглазие (на стороне поражения глаз отклонён книзу) или поражение отводящего нерва. Зрачки нормального размера, реагируют на свет.

Кровоизлияние в таламус:

  • Гемиплегия — непостоянный симптом.
  • Глаза опущены вниз и повёрнуты к носу, зрачки сужены и не реагируют на свет.
  • Выраженная гемигипестезия.
  • Терапия — симптоматическая.

Кровоизлияние в мост обычно имеет летальный исход:

  • Кома.
  • Зрачки сужены вплоть до точечных, однако при исследовании с помощью лупы заметна реакция на свет.
  • Тетрапарез с разгибательной реакцией больших пальцев стоп.
  • Отсутствуют горизонтальные движения глазных яблок при пассивных поворотах головы (феномен «кукольных глаз») и вливании в ухо холодной воды.

Примечание. Самыми частыми причинами внутримозгового кро­воизлияния являются артериальная гипертензия и травма. Реже кровоизлияние обусловлено болезнями крови, передо­зировкой антикоагулянтов, наркоманией (кокаиновой или амфетаминовой), амилоидной ангиопатией, опухолью мозга, артериовенозной мальформацией.

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Для САК характерны резкая головная боль, внезапно возни­кающая при физической нагрузке, угнетение сознания (вплоть до комы), ригидность шейных мышц, примесь крови в ЦСЖ. Часто возникают вегетативные нарушения: рвота, лихорадка, изменения ЭКГ. Примерно у 40% больных разрыву аневризмы предшествуют те или иные симптомы. Очаговая симптоматика возникает при кровоизлиянии в вещество мозга или ангиоспазме. Кровоизлияние в вещество мозга сразу же проявляется на КТ в виде очага повышенной плотности, тогда как при ангиоспазме изменения на КТ возникают спустя некоторое время. Ухудшение состояния больных с САК может быть обусловлено ангиоспазмом, развитием гидроцефалии, эпилептических при­падков, отёка мозга или повторным кровоизлиянием.

Аневризмы обычно располагаются на основании мозга в мес­тах соединения артерий виллизиева круга. Наиболее частые лока­лизации:

  1. Задняя соединительная артерия (может проявляться призна­ками поражения глазодвигательного нерва).
  2. Передняя соединительная артерия (возможна дисфункция лобных долей).
  3. Средняя мозговая артерия (возможна афазия или развитие признаков поражения недоминантного полушария).
  4. Более редкие локализации: глазная артерия (слепота на один глаз), кавернозный синус (офтальмоплегия), базилярная артерия (признаки поражения ствола).
  5. Артериовенозные мальформации (АВМ) встречаются в любых участках головного мозга, но чаще всего — в конвекситальной области. АВМ может проявляться эпи­лептическими припадками, а при разрыве — субарахноидальным или паренхиматозным кровоизлиянием.

Примечание. КТ выявляет скопление крови у 90% больных с САК, но в 10% случаев даёт ложно отрицательный результат. Следовательно, при подозрении на САК в отсутствие изме­нений на КТ необходимо произвести люмбальную пункцию.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ

Синдром средней мозговой артерии чаще обусловлен её эмболи­ей (а не тромбозом) либо окклюзией внутренней сонной артерии в области шеи. Характерные признаки:

  • Гемипарез (в большей степени страдают лицо и рука).
  • Афазия или симптомы поражения недоминантного полу­шария.
  • Корковые нарушения чувствительности (в большей степе­ни— в лице и руке).
  • Гомонимная гемианопсия.
  • Содружественное отклонение глаз в сторону полушарного очага.
  • «Частичные» синдромы средней мозговой артерии, как пра­вило, являются результатом эмболии. К ним относят:
  • а) сенсомоторный гемисиндром с легкой афазией,
  • б) кондуктивную афазию,
  • в) афазию Вернике без гемипареза.

Для синдрома передней мозговой артерии характерны:

  • Гемипарез с преимущественным вовлечением нижней конеч­ности.
  • Корковые нарушения чувствительности (преимущественно в ноге).
  • Недержание мочи.
  • Хватательный и сосательный рефлексы.
  • Психическая заторможенность с персеверациями.
  • Отсутствие гемианопсии или афазии.
  • Апраксия в левых конечностях.

Окклюзия внутренней сонной артерии схожа по клиничес­ким проявлениям с окклюзией средней мозговой артерии. В том случае если нарушение кровообращения распространяется и на бассейн передней мозговой артерии, могут возникнуть соответ­ствующие признаки. В таких случаях обычно развивается об­ширный инфаркт и больные находятся в состоянии оглушённо­сти или сопора.

Для синдрома задней мозговой артерии характерны:

  • Гомонимная гемианопсия (нередко служит единственным признаком) — больной может не осознавать этот дефект.
  • Отсутствие или слабая выраженность паралича.
  • Значительные нарушения чувствительности, в частности бо­левой и тактильной.
  • Отсутствие афазии или дисфункции недоминантного по­лушария.
  • Нарушение чтения при сохранности письма (алексия без аграфии), а также нарушение способности называть цвета (при поражении левой задней мозговой артерии).
  • Амнезия на недавние события (при вовлечении гиппокам-па) и/или спутанность сознания в острой стадии.

Инфаркты водораздельных зон (зон смежного кровоснабже­ния) обычно развиваются вследствие аноксии и проявляются слабостью проксимального отдела руки или обеих рук (бибрахиальный парез) при сохранности силы дистальных отделов, а также транскортикальными афазиями.

Для синдромов поражения ствола мозга не свойственны кор­ковые нарушения и дефекты полей зрения. Один из самых час­тых стволовых синдромов — латеральный синдром продолговато­го мозга (синдром Валленберга-Захарченко), возникающий при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Для него характерны:

  • На стороне очага (ипсилатеральной): онемение лица, атак­сия конечностей, синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз лица), боль в области орбиты.
  • На противоположной (контралатеральной) стороне: сниже­ние болевой и температурной чувствительности конечностей.
  • Головокружение, тошнота, икота, осиплость голоса, нару­шение глотания и двоение.

В типичных случаях прогноз благоприятный, лечение ограни­чивается симптоматическими мерами. Следует помнить об опас­ности аспирации при нарушении глотания.

Другие стволовые инсульты в большинстве своём локализу­ются в варолиевом мосту.

  1. При поражении медиального отдела моста возникает межъ­ядерная офтальмоплегия или паралич взора с контралатераль-ными гемипарезом и лёгкой гемигипестезией.
  2. При поражении латеральной части покрышки моста преоб­ладают нарушения чувствительности.
  3. При поражении латеральных отделов на стороне очага вы­являются мозжечковые симптомы.
  4. Уровень патологического очага в мосту определяют, ис­ходя из поражённого черепного нерва. Лицевой (VII) нерв от­ходит от нижней части моста — при его поражении возникает паралич половины лица (как нижней, так и верхней его час­ти) на стороне очага. Если же очаг расположен выше, то па­ралич мимических мышц развивается на стороне, противопо­ложной очагу, и ограничивается лишь нижней частью лица, оставляя функцию мышц лба сохранной. Тройничный (V) нерв отходит от средней части моста — поражение его на этом уров­не проявляется ипсилатеральным снижением роговичного рефлекса и чувствительности на лице. Нисходящий тракт трой­ничного нерва простирается от средней части моста до ниж­них отделов продолговатого мозга — при его поражении сни­жается болевая и температурная чувствительность лица на стороне очага. При поражении верхних отделов моста возни­кает контралатеральная гемигипестезия болевой и других ви­дов чувствительности с вовлечением лица. Если же очаг лока­лизуется несколько ниже, болевая и температурная чувстви­тельность лица нарушается на стороне очага, а конечностей — на противоположной стороне. В нижней части моста распо­лагаются кохлеовестибулярный (VIII) нерв и его ядро, поэто­му при локализации поражения на этом уровне возникают головокружение и ипсилатеральное снижение слуха.
  5. При поражении среднего мозга часто вовлекаются глазод­вигательный (III) нерв (или его ядро) и ножка мозга, что прояв­ляется расширением зрачка, птозом, ограничением подвижное —ти глаза на стороне очага и контралатеральной гемиплегией (синдром Вебера).

Если симптомы указывают на вовлечение какой-либо одной анатомической области, то инсульт скорее всего связан с пора­жением одной из ветвей базилярной артерии. Более обширное поражение обычно свидетельствует о вовлечении самой бази­лярной артерии. В последнем случае возможно резкое ухудше­ние состояния в связи с полной её окклюзией. Назначение ге­парина может замедлить тромбирование сосуда и соответствен­но прогрессирование симптоматики.

Примечание. Изредка инсульт может развиваться и в спинном мозге (чаще всего в грудном отделе), что проявляется ниж­ней параплегией и задержкой мочеиспускания. Как прави­ло, существует уровень, ниже которого нарушена поверхност­ная чувствительность. Вибрационная чувствительность и суставно-мышечное чувство обычно остаются сохранными, по­скольку при атеросклерозе чаще страдает передняя спинальная артерия, и задние столбы не поражаются. Лечение симп­томатическое. Восстановление в большинстве случаев проте­кает успешно.