Запор является широко распространенным заболеванием. Как функциональный запор, так и синдром раздраженного кишечника с запором, определение которых основано исключительно на интерпретации симптомов, склонны охватывать гетерогенную популяцию пациентов порой с различной этиологией данных симптомов. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний на практике бывает невозможна. Специфичность инструментальных методов диагностики, доступных специализированным центрам и лабораториям, остается неясной. Перспективным может стать изучение нарушений оси «головной мозг – кишечник»
в патогенезе функционального запора и синдрома раздраженного кишечника с запором.
Запор (лат. constipatio, obstipatio) является распространенным состоянием с устойчивой тенденцией к росту. Среди причин, приводящих пациентов к врачу общей практики, терапевту, гастроэнтерологу, проктологу, хронический запор находится на одном из первых мест. Наиболее часто пациенты с симптомами запора обращаются к врачу общей практики и терапевту — 55%, на втором месте гастроэнтерологи — 25%. В странах северо-запада запор у женщин развивается, по меньшей мере, вдвое чаще, чем у мужчин. В странах юго-востока, наоборот, мужчины обращаются за медицинской помощью по указанному поводу в 4 раза чаще женщин. Частота запоров не зависит от расовой принадлежности и больше связана со средой обитания. На частоту регистрации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта влияет социальный и культурный уровень населения, определяющие обращаемость населения по поводу данной патологии. Так, в странах Европы, США, в Японии и Китае обращаемость населения по поводу функциональных расстройств кишечника достигает 30 %, а в странах юго-восточного региона она составляет от 3,4 % в Иране и до 5 % в Тайланде.

Частота хронического запора повышается с возрастом, особенно после 65 лет, хотя в последние годы отмечается «омоложение» заболевания. Ряд авторов вообще не выявил значительной возрастной зависимости для частоты дефекации. Так или иначе, но проблема запора не является проблемой исключительно людей пожилого возраста. Более того, корни причин нарушения дефекации чаще лежат именно в молодом возрасте. Если в прежние годы запор был уделом городского населения, то сегодня не менее часто это заболевание встречается и у лиц, проживающих в сельской местности. Популяционные исследования, проведенные с помощью анкетирования, свидетельствуют о том, что хроническим запором на Земле в среднем страдают около 2 % всей популяции, в том числе 12 % взрослого населения, а заболеваемость в среднем составляет около 1 % в год. На сегодняшний день имеются данные, что в Великобритании более 50 % населения считают себя больными хроническим запором (в Германии и США — около 30 %, Франции — 20 %). По данным одного исследования, в Украине на запор жалуются 25 % населения.

Вместе с тем из-за деликатности патологии пациенты могут долго не обращаться за медицинской помощью, запускают болезнь, занимаются самолечением, что может вызвать тяжелые последствия. У пациентов с ипохондрическими личностными расстройствами, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы происходят изменения психики с фиксацией на деятельности кишечника, непомерными требованиями к регулярности стула, что создает «порочный круг» психооматических расстройств.

В настоящее время предложено большое количество авторских, «рабочих» классификаций запоров и вместе с тем отсутствует их общепринятая систематизация.
Тем не менее все авторы единодушны в разделении запоров на органические (с внутри- и внекишечной обструкцией) и функциональные. Первичные запоры чаще связывают с аномалиями развития толстой кишки (долихосигма, мегаколон и др.). Так как этиология запоров многообразна и ассоциирована с различными заболеваниями, мы ограничимся обсуждением типов запоров, при которых отсутствует явная органическая причина, то есть функциональных запоров. Данная нозология также известна как хронический идиопатический запор и является диагнозом исключения. В первую очередь необходимо исключить органическую причину запора (на основе применения методов медицинской визуализации) и его вторичный характер: связь с болезнями внутренних органов, эндокринной, нервной системы, алиментарными нарушениями, приемом ряда лекарств (диуретики и др.). После исключения органической патологии и вторичности запора дальнейшая диагностика обычно происходит в соответствии с Римскими критериями.
Последняя их версия — Римские критерии III пересмотра (2006 г.) определяет функциональный запор как симптомокомплекс, включающий, по меньшей мере, два из нижеперечисленных признаков:

  • необходимость в натуживании для опорожнения кишечника;
  • комковатый или плотный стул;
  • ощущение неполного опорожнения кишечника;
  • ощущение аноректального препятствия/блока;
  • необходимость проведения ручного пособия для облегчения дефекации (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна);
  • количество дефекаций — менее трех в неделю.

Кроме того, каждый из отмеченных звездочкой симптомов должен проявляться, по меньшей мере, в 25 % случаев дефекаций. Также в отсутствие применения слабительных средств жидкий стул должен отмечаться лишь изредка (менее 25 % дефекаций) и должно быть недостаточно критериев для установления диагноза синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора.
Хронический идиопатический запор традиционно разделяется на две большие категории:

  1. запор, связанный с замедлением транзита по толстой кишке (снижение тонуса толстой кишки — «кологенный запор»);
  2. запор, опосредованный связанный с нарушением эвакуации, также называемый дисфункцией дефекации или анизмом («проктогенный запор»).

Симптоматика функционального запора

Что касается симптоматики, то первый тип в теории проявляется редким стулом, второй — трудностями, связанными с актом дефекации (необходимость в натуживании, чувство неполного опорожнения кишечника). При теоретической привлекательности с патофизиологической точки зрения подобное четкое разделение в клинической практике зачастую бывает затруднительным или невозможным. Действительно, нередко встречаются пациенты, которые предъявляют жалобы, характерные для обоих типов нарушений (редкий стул в сочетании с необходимостью натуживания при дефекации и (или) ощущение неполного опорожнения кишечника). В связи с тем, что значение симптоматики в определении основной патологии ограничено, а также возможно совмещение двух видов запора у одного пациента, клиническая реальность такова, что многие пациенты (в том числе участвующие в клинических исследованиях) имеют проявления обоих типов запора: задержку транзита содержимого по толстой кишке и нарушения эвакуации из прямой кишки. При этом именно жалобы на необходимость длительного натуживания и малорезультативность дефекации являются наиболее частыми (в два раза чаще такого признака, как редкий стул) и достоверными симптомами запора (чувствительность 94%). Об этом следует помнить при интерпретации результатов обследования пациентов с хроническим запором и планировании любого (терапевтического или хирургического) вмешательства.

Считается, что нарушения эвакуации связаны с дисфункцией на уровне тазового дна и, следовательно, не являются нарушением моторики толстой кишки в чистом виде. В то же время запор, связанный с замедлением пассажа кишечного содержимого, считается проявлением первичного нарушения моторики толстого кишечника. В подтверждение данного предположения было показано, что пациенты, по определению имеющие замедленный пассаж содержимого по толстому кишечнику, демонстрируют различные варианты двигательных нарушений при манометрическом исследовании толстой кишки. Основным, наиболее широко применяемым в клинических испытаниях признаком для данной группы пациентов является замедление транзита содержимого через всю толстую кишку или ее сегменты. В клинической практике транзит по толстой кишке чаще всего исследуется при помощи рентгеноконтрастных маркеров. Было показано, что данный метод обеспечивает точную и воспроизводимую оценку пассажа по всей толстой кишке и, после изучения распределения задержавшихся маркеров, может позволить сделать предположения относительно того, заключается ли основная проблема в снижение тонуса кишечника или нарушении эвакуации.
Более точное и динамическое исследование пассажа по толстой кишке (включая определение транзита в различных сегментах толстой кишки) может быть выполнено при использовании радиоизотопных методов диагностики. Хотя применение данных методик производится лишь в нескольких центрах, они широко используются в первоначальной оценке потенциально прокинетических препаратов в протоколах клинических исследований.

Прямая оценка двигательной функции толстой кишки может быть получена с использованием манометрии. Тем не менее методика манометрии толстой кишки имеет свои сложности, основными среди которых являются позиционирование катетера и сохранение его расположения на протяжении всего исследования. Кроме того, характеристики моторики толстого кишечника плохо определены и значительно варьируют среди здоровых людей и, тем более, среди пациентов. Поэтому в настоящее время нет единого мнения относительно практической значимости проведения манометрии толстой кишки у взрослых пациентов в клинике.