Проблема хирургического лечения пациентов с нестабильными и осложненными повреждениями грудного, поясничного отделов позвоночника остается актуальной. Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией позвоночника путем внедрения новых металлических конструкций и ауто-, аллогенного костно-пластического материала. Эти исследования легли в основу нового способа хирургического лечения травм позвоночника: комбинированного спондилодеза с использованием транспедикулярных фиксаторов и деминерализированного костного матрикса.

Травматические повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы, приводящих к длительной утрате трудоспособности и высокому первичному выходу на инвалидность. В последнее время наметилась отчетливая тенденция к увеличению травм позвоночника. По локализации повреждений наибольший процент приходится на нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника и составляет до 60%. При этом в 30-35% случаев травмы позвоночного столба сопровождаются повреждением спинного мозга.

Проблема лечения пациентов с нестабильными и осложненными повреждениями позвоночника продолжает оставаться весьма актуальной. В этом плане выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике приводит к восстановлению анатомо-физиологической функции позвоночного столба, частичному или полному регрессу неврологической симптоматики, способствует ранней активизации, реабилитации и улучшению качества жизни пациентов.

Целью данной статьи является улучшение результатов хирургического лечения пациентов с нестабильной и осложненной травмой грудного и поясничного отдела позвоночника путем системного, комплексного, дифференцированного подхода к ранней диагностике, срокам и способам лечения с использованием усовершенствованных хирургических технологий и использованием новых металлических конструкций и ауто-, аллогенного костнопластического материала.

Учеными в течение последних 25 лет ведутся экспериментальные и клинические исследования по изучению репаративной регенерации в лечении переломов костей конечностей с использованием биологически полноценного материала в виде ауто, аллотрансплантатов и особенно ДКМ (деминерализированного костного матрикса). Экспериментально обоснована и доказана высокая эффективность применения ДКМ. Активный остеогенез, отмеченный в ранние сроки экспериментов, говорит о высоких остеоиндуктивных и остеопластических свойствах данного вида пластического материала. Эти исследования легли в основу нового способа хирургического лечения травм позвоночника, предложенного нами, комбинированного спондилодеза с использованием ТПФ (транспедикулярной фиксации) и ДКМ.

Основными показаниями для комбинированного спондилодеза явились «взрывные», оскольчатые и осложненные компрессионные переломы позвонков. Суть предложенного нового способа хирургического лечения заключается в следующем: хирургический доступ стандартный – задний, после определенного вида декомпрессии спинного мозга (интраоперационной сегментарной репозиционной декомпрессии или декомпрессии путем ламинэктомии) и установки транспедикулярных фиксаторов выполняется укладка тонких полосок ДКМ на предварительно подготовленные скелетированные дуги позвонков. Ауто-, алломатериал располагают таким образом, чтобы пластический материал перекрывал зону повреждения.

Стабилизация и фиксация его осуществляется либо штангами металлических фиксаторов, либо шовным материалом к дугам позвонков.

В операциях использовался аллопластический материал (деминерализированный костный матрикс), консервированный в слабых растворах альдегидов, а также универсальный фиксатор ТПФ фирмы «Медбиотех». Послеоперационное ведение пациентов не отличалось от общепринятого: ранняя мобилизация в постели, затем фиксация гипсовым корсетом после снятия швов в течение 2-4 месяцев, амбулаторное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

Результаты и обсуждение

Клинические наблюдения за оперированными пациентами показали во всех случаях положительные результаты. Послеоперационный период протекал гладко, реакций отторжения алломатериала не наблюдалось. Рентгенологически определено, что при комбинированном спондилодезе с использованием ДКМ репаративная регенерация происходит по типу синхронного «рассасывания-замещения». Отмечено, что в сроки от 3 до 6 месяцев месяцев происходит постепенная трансформация пластического материала с формированием костного блока. Активный остеогенез, отмеченный в данные сроки, говорит о высоких остеоиндуктивных и остеопластических свойствах деминерализованного костного матрикса, что в сочетании с надежной фиксацией поврежденного сегмента позвоночника ТПФ делает спондилодез более полноценным.

Клинический пример: пациент Л., 37 лет, при падении с высоты получил закрытый оскольчатый компрессионный перелом тела L2 – 3 ст., тела L5 – 2 ст., осложненный парезом правой стопы. При рентгенографическом контроле отмечется оскольчатый характер переломов тел позвонков с кифотической деформацией на уровне L2. При МРТ обследовании отмечается сужение спинномозгового канала на уровне L2 повреждения до 8 мм, L5 – 5 мм за счет смещения осколков тел позвонков.

Выполнено оперативное лечение: задняя декомпрессия спинного мозга на уровне L5 путем интерламинэктомии, репозиционной декомпрессии спинного мозга на уровне L2, комбинированный спондилодез L1-L3, L4-S1 с использованием транспедикулярных фиксаторов и деминерализированного костного матрикса. Послеоперационный период без особенностей. Парез стопы исчез на следующий день после операции. Пациент вертикализирован на 10-ые сутки. Рана зажила первично, швы сняты на 14-ые сутки. После снятия швов иммобилизация осуществлялась тораколюмбальным гипсовым корсетом сроком на 4 месяца. На контрольных Р-граммах после операции репозиция на уровнях повреждения достаточная, поясничный лордоз сохранен, стояние ТПФ корректное.

При МРТ контроле отмечается сохранение поясничного лордоза, значительное уменьшение сдавления дурального пространства на уровне L2 до 3 мм, а на уровне L5 пролабирования осколков тела позвонка в сторону мозгового канала нет.

За 6 месяцев динамического наблюдения за пациентом необходимо отметить отсутствие отрицательной динамики со стороны оперированного отдела позвоночника. Пациент осуществляет вертикальную нагрузку, болей со стороны поясничного отдела позвоночника не отмечает. Неврологических нарушений нет. Рентгенографически отмечается сглаженность аллопластического материала, исчезновение границы между ДКМ и костным ложем, признаки формирования костной мозоли.

Заключение

Сочетанное использование металлической конструкции и костной ткани при оперативных вмешательствах должно быть основополагающим фактором в улучшении результатов лечения и быстрейшей активизации, реабилитации пациентов.

Транспедикулярные фиксаторы позволяют надежно зафиксировать поврежденные позвонки в репонированом положении, защитить их от вертикальных и аксиальных нагрузок, обеспечивая оптимальные условия для репаративной регенерации и формирования в дальнейшем заднего костного блока.

Использование аллопластического материала на фоне стабильной фиксации переломов металлическими конструкциями приводит к наиболее полноценной трансформации и быстрейшему восстановлению анатомической структуры поврежденного позвоночного столба. Разработанная и внедренная в практику методика комбинированного спондилодеза явилась перспективным направлением в хирургии позвоночника и позволила судить о высокой эффективности с целью достижения полноценного заднего спондилодеза, быстрейшей реабилитации пациентов, сокращения сроков нетрудоспособности, что имеет не только социальную, но и экономическую значимость.