Врач и пациент, являясь равнозначными участниками лечебно-диагностического процесса, тем не менее, неравноправны. Специфика взаимоотношений врача и пациента определяется тем, что один из них болен, другой – здоров, один из них зависит в своём желании выздороветь от другого. Слово врача для пациента – не только слово специалиста; за врачом стоит многовековая практика медицины. Врач обладает значительной экспертной властью, за ним – мощное влияние традиции.

По мнению А.В. Решетникова, медицину как социальный институт следует рассматривать в качестве совокупности общих для всех медицинских организаций ролей врачей и больных. Социальная роль врача изначально находится на более высоком уровне иерархии относительно роли больного; вместе эти роли формируют своеобразную управленческую «вертикаль».

Неравенство врача и пациента обусловливает необходимость для успешного протекания лечебного процесса присутствия у врача определённых личностных качеств, таких, как чуткость, отзывчивость, искренность, доброжелательность, вежливость. Благодаря этим качествам, врач остаётся ведущей фигурой в медицине при всей её компьютеризации и технической оснащённости.

Ещё в древних манускриптах Аюрведы указывалось, что можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно присутствовать страха перед врачом, который должен быть добрее и внимательнее к больному. В 1836 г. И.Е. Дядьковский утверждал: «Самым важнейшим средством, в коем нуждаются страждущие, есть нравственная сила убеждения». К концу ХIХ века относятся слова Г.А.Захарьина: «Нет нужды объяснять, в каком тяжёлом положении находится врач, к которому не имеют доверия; ещё тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача, к которому нет доверия». В конце ХХ века писал И.В. Богорад: «Вряд ли найдётся ещё профессия, которой бы так повезло, как врачебной, с точки зрения внимания к ней со стороны общества. Это и понятно. Ведь на руках врача человек рождается, на его руках уходит в небытиё».

Основные парадигмы формирования лечебных задач

В ходе исторического развития медицины функционировало три основных парадигмы формирования лечебных задач, подчиняющих процесс коммуникации врач-пациент и определяющих его особенности.

Первая. Лечение больного по месту его нахождения, когда непосредственно на дому в зависимости от личных качеств пациента врач формировал те или иные лечебные задачи. Личный контакт обеспечивал восприятие врачом пациента как интегрированной психосоматической общности, у которой физические и эмоциональные нарушения неотделимы друг от друга. Основной целью общения врача с пациентом было выявить конкретные проблемы больного, чтобы решить их на месте.

Вторая. С развитием больничной медицины парадигма формирования лечебных задач изменяется. С появлением больниц в распоряжение врача поступает сразу ряд пациентов, при этом болезни как бы обособляются от отдельных лиц. У врача постепенно пропадает интерес к уникальным качествам человека в целом, и его заменяют сопоставительные исследования конкретных поражений органов и нарушений функций у разных людей в разных состояниях.

Третья. С появлением и развитием лабораторных медицинских исследований «общение» с пациентом сместилось в область химико-физиологических процессов. Болезнь стала восприниматься как отклонение этих процессов от нормы, которое подлежит объяснению в соответствии с неумолимыми законами естествознания. Быстро и пациент, а затем и врач были вытеснены из системы формирования лечебных задач.

Несмотря на широкое использование лабораторных и инструментальных методов современной клинической медициной, общение врача с пациентом играет огромную роль в лечебно-диагностическом процессе. Успех коммуникационного процесса обусловливает формирование доверия к врачу, представляет основу для успешной реализации услуги медицинского назначения («лечение словом»).

Зачастую пациенты, оценивая качество медицинских услуг, оказываемых в той или иной организации здравоохранения, ориентируются на доступные их пониманию потребительские аспекты: близость к месту проживания, своевременность оказания медицинской помощи, и, конечно же, отношение со стороны медицинского персонала. Квалификация врача нередко оценивается пациентами по деонтологическим аспектам. Нетактичное отношение к пациенту, формальное общение с ним негативно отражаются на процессе взаимодействия врач-пациент и коррелируют с негативной оценкой пациентами деятельности организации здравоохранения в целом.

Американский специалист по медицинской этике Р. Витч выделяет четыре модели взаимоотношений между врачом и пациентом:

  1. Модель технического типа: врач ведёт себя как «сантехник, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими моральными вопросами».
  2. Модель сакрального типа, возникающая как противовес первой модели, превращающая врача в «священника, который более заботится о душе, чем о теле».
  3. Модель коллегиального типа предполагает, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Решающая роль принадлежит доверию. Эту модель ещё называют совещательной, основанной на доверии и взаимном согласии. В случае низкого уровня компетенции пациента (невысокий образовательный уровень) модель коллегиального типа функционирует в виде интерпретационной модели (убеждающий врач).
  4. Модель контрактного типа основана на контракте или соглашении. Она позволяет избежать отказа как от моральных норм со стороны врача (как в модели технического типа), так и от моральных ожиданий со стороны пациента (как в модели сакрального типа). Эта модель основана на информированном согласии пациента, и именно пациент в конечном счёте волен управлять своей судьбой. Модель контрактного типа ещё называют информационной, когда бесстрастный врач работает с полностью независимым пациентом.

В практике украинского здравоохранения модели технического и сакрального типа практически не встречаются в чистом виде. Также редкой для Украины является модель контрактного типа. Медицинская практика выработала две основные модели взаимоотношений в системе врач-больной:

1. Патерналистская модель – врач не только принимает на себя обязанности пациента, но и самостоятельно решает, в чём именно это благо состоит. Исключительно в компетенции врача находится решение, какую информацию о состоянии пациента и тактике лечения предоставлять. Таким образом, свобода личности пациента значительно ограничена.

2. Автономная модель исходит из принципа автономии пациента, согласно которому вся врачебная деятельность строится на основе равноправного диалога с пациентом. Информировать пациента – обязанность врача (принцип информированного согласия).

По данным медико-социологических исследований, врачи преимущественно реализуют событийную модель информированного согласия, когда после оценки состояния пациента и его информирования врач ставит диагноз и составляет планобследования (лечения). Пациенты же настроены на процессуальную модель информированного согласия, основанную на том, что принятие медицинского решения – длительный процесс и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом.

Тем не менее, полное использование автономной модели на практике ограничивается компетентностью пациентов, зависящей от уровня общей культуры, психоэмоционального состояния, медицинской грамотности, степени информированности пациента о собственном состоянии и пр. Невозможно применить автономную модель в ситуациях, представляющих непосредственную угрозу жизни больного и требующих незамедлительного медицинского вмешательства: экстренная операция, реанимационные мероприятия. Поэтому в практике здравоохранения выделяют третью, пограничную модель взаимоотношений врач-пациент:

Модель ослабленного патернализма – допускает частичное ограничение свободы личности в тех случаях, когда автономия последней снижена.

Например, это происходит при необходимости удержания пациента от нанесения себе или другим существенного ущерба (психические заболевания, наркоманические галлюцинации и пр.), а также в педиатрической практике.

По данным разных авторов, при выборе модели взаимоотношений в системе врач-пациент для больных наименее предпочтительна модель технического типа, на втором месте «с конца» оказалась модель контрактного типа, затем следовала модель патерналистского типа и наиболее предпочтительной оказалась коллегиальная модель.

Врачи так же, как и пациенты, считали модель технического типа наименее редко используемой, однако характерно, что врачи с небольшим (менее 10 лет) стажем использовали модель технического типа в 2 раза чаще их опытных коллег. Не пользовалась популярностью у врачей и модель контрактного типа (на втором месте «с конца», как и у пациентов, несколько чаще её предпочитали молодые врачи). Следующей по частоте использования оказалась патерналистская модель, и наиболее популярной – коллегиальная. В то же время коллегиальная модель ограниченно использовалась в хирургической практике в связи с недостаточной и неправильной, по мнению врачей, информированностью пациентов.

Анализ данных опроса врачей показал, что врачи считают, что предоставляют пациентам достаточный объём информации. В то же время, такое мнение в значительной мере противоречит их же утверждениям о полноте информированности пациентов: согласно ответам врачей (особенно хирургов), три четверти пациентов не информированы или недостаточно информированы, а половина пациентов информирована неправильно. Авторы установили также, что около 67% пациентов так или иначе прибегают к самолечению, что объясняется их недостаточной информированностью.

Позиции врачей и пациентов в вопросе необходимости информирования не совпали: врачи считают, что предоставляют информацию в достаточном объёме, пациенты отрицают это и прибегают к разного рода информационным источникам (в первую очередь, к средствам массовой информации) и последующему самолечению. Декларируя приверженность коллегиальной модели взаимодействия врач-пациент, ряд врачей, в первую очередь, хирургов, на практике ориентированы на патерналистскую модель взаимодействия.

Характерную именно для хирургических специальностей опасность отнесения пациента как личности на второй план отмечают и зарубежные авторы. Исследования Т. Близенера и Дж. Сигриста показали, что в хирургических отделениях среднестатистическая продолжительность обхода составляет от 48 секунд до 3 минут. При этом врач делает около 40 высказываний, пациент – около 25, остальной медперсонал (между собой) – около 15.

Большая часть того, что говорит пациент, является ответом на инициативы врача, так что практчески во время обхода пациент может задать только один вопрос. Д. Хак и Ф. Де Боер отмечают, что большое количество операций и недостаток времени формируют «анатомический» подход к больному и не способствуют установлению контакта. В то же время врачи амбулаторно-поликлинических учреждений, в силу кратковременности амбулаторного приёма, склонны к автоматической работе, что также не способствует созданию контакта между врачом и пациентом.

Руководства по менеджменту утверждают, что эффективность коммуникационного процесса при межличностных коммуникациях определяется рядом факторов, среди которых основными являются следующие.

Восприятие: люди по-разному воспринимают одну и ту же информацию. На процесс восприятия информации влияют компетентность адресата, накопленный опыт, интересы, социальные установки, эмоциональное состояние, а также контекст, в котором эта информация была передана. Поэтому информация воспринимается людьми избирательно. На коммуникативный процесс при межличностном общении оказывает влияние степень открытости, доверия, предвзятость.

Некачественная обратная связь: вовремя устранить неточности, возникшие в понимании передаваемой информации по вине различий в восприятии, семантических неточностей или неверно истолкованной невербальной символики, устраняется при качественной обратной связи. Некачественная обратная связь приводит к нарушению межличностных коммуникаций.

Плохое слушание. Потеря коммуникационного контакта между врачом и пациентом нередко происходит по причине переноса беседы в профессиональное, не понятное больному пространство. Так, Г. Нижхоф, излагая подобные моменты, приводит пример, как пациент эмоционально описывает своё заболевание, а врач, быстро определив происшедшее с пациентом, просто констатирует диагноз или произносит конкретный медицинский термин. В результате пациент как бы теряет связь с тем, о чём он говорит, и превращается в стороннего наблюдателя.

При этом врач, порой неосознанно, подчёркивает преимущество своей социальной роли. Исследуя частоту прерываний рассказа пациента врачом, Г.Нижхоф пришёл к выводу, что зачастую врачи просто не слушают пациента.

Выделяют три типа манеры слушания:

  1. внимательный слушатель, который правильно оценивает ситуацию, создаёт атмосферу беседы, располагает собеседника к высказыванию;
  2. пассивный слушатель, внешнее и внутреннее безучастие которого к беседе вызывает у собеседника апатию и нежелание продолжать общение;
  3. агрессивный слушатель, вербально и невербально способствующий появлению у собеседника ответной агрессивной реакции.

Кит Дэйвис приводит десять правил-наставлений по искусству эффективно слушать, успешно использующихся в практике менеджмента:

  • перестаньте говорить;
  • помогите говорящему раскрепоститься;
  • покажите говорящему, что Вы готовы слушать;
  • устраните раздражающие моменты;
  • сопереживайте говорящему;
  • будьте терпеливы, не экономьте время;
  • сдерживайте свой характер;
  • не допускайте споров или критики;
  • задавайте вопросы;
  • перестаньте говорить.

Первое и десятое наставление в этом перечне одинаковы, ибо автор утверждает, что именно умение эффективно слушать – основа успеха коммуникации.

Коммуникационное взаимодействие врача и пациента регулируется деонтологическим кодексом, предусматривающим следующие правила.

  1. Вступая во взаимодействие с пациентом, врач должен оставить за порогом все свои личные тревоги и переживания, симпатии и антипатии, политические, религиозные, национальные взгляды и убеждения, нетерпимость и вредные для дела черты характера (брезгливость, высокомерие и проч.).
  2. Врач должен всегда сочувствовать пациенту.
  3. Врач не имеет права на враждебное отношение к больным.
  4. Врач должен быть искренне внимателен и терпим.
  5. Врач не должен терять надежду на излечение больного и не имеет права лишать больного надежды на исцеление.
  6. Врач должен поддерживать оптимистический настрой больного.
  7. Врач должен вызывать доверие у пациента.
  8. Врач должен быть снисходителен к странностям, убеждениям, предрассудкам, верованиям пациента.
  9. Особое внимание необходимо уделять пожилым, и особенно – одиноким больным.
  10. Особые требования предъявляет профессия к гинекологам, педиатрам, стоящим у истоков жизни, онкологам и другим специалистам, нередко сталкивающимся со смертью.
  11. Относительно взаимоотношений врача и больного ребёнка медицинская этика утверждает необходимость учитывать особенности детской психики, что невозможно без знаний детской психологии и основ педагогики детского возраста.

12. Врач должен ясно, чётко и грамотно излагать свои мысли.

В общении с пациентом важен учёт не только факторов, обеспечивающих успех межличностных коммуникаций, но и соблюдение некоторых других особенностей:

  • максимально комфортная обстановка для беседы (конфиденциальность, отсутствие у больного физического дискомфорта);
  • тактичное обращение (по имени-отчеству, например);
  • использование положительной невербальной символики;
  • использование записи полученных сведений;
  • предоставление инициативы пациенту, использование поощрения, рефлексии, пояснений, сопереживания.
  • некоторые особенности следует соблюдать в общении с отдельными категориями пациентов: например, со смертельно больными, незрячими, агрессивными, возбуждёнными, находящимися в состоянии депрессии.

Общение врача и пациента должно быть не просто передачей информации, а осуществляться во имя выработки взаимопонимания и согласия по поводу лечебной тактики. Только при доверительном общении врача и пациента возможна чёткая обратная связь пациент-врач.