Одной из актуальных проблем является поиск оптимальных и современных методов диагностики заболеваний органов опоры, а также знание необходимых методик, которые являются основанием при разработке лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий. Распознавание заболеваний плоскостопием у детей имеет некоторые особенности, так как стопа растущего организма проходит определенные этапы формирования, которые следует учитывать. Анатомические исследования показывают, что у новорожденных своды стоп хорошо выражены. Однако сводчатое строение маскируется обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, и при осмотре подошвы стопа кажется плоской. Со второго года жизни, когда ребенок начинает ходить и учится бегать, наблюдается истинное уменьшение продольного свода стопы под влиянием нагрузки на еще неокрепшую стопу. С 3-летнего возраста происходит значительное развитие и укрепление связок и мышц, благодаря чему отмечается постепенное увеличение высоты сводов. Тем самым сводчатая структура строения стопы все более и более получает свои внешние очертания. Чем старше ребенок, тем лучше при осмотре у него выражены своды стопы. Таким образом, внешне плоская форма стопы у младших детей не всегда может быть отнесена к истинному заболеванию плоскостопием, а, возможно, является лишь фазой нормального развития. Массовые обследования здоровых детей подтверждают фазность формирования сводов стопы.

Например, по данным Годунова С.Ф., основанным на изучении стоп у 4821 ребенка, внешне плоские стопы в возрасте 2 лет были у 97,6% обследованных, а в 9-летнем возрасте плоские стопы отмечены лишь в 5,1% случаев. В то же время, по данным Андрианова В.Л. с соавт., в структуре ортопедических заболеваний в возрасте до 3 лет плоскостопие встречается с частотой 3,84 на 1000, а в возрасте 11-14 лет в 10 раз чаще – 38,8 на 1000 детей. Проблема ранней диагностики повреждений и заболевания стоп является актуальной при выборе способов профилактики, лечения и оценки их эффективности. По данным литературы, в настоящее время существует множество различных методик, позволяющих оценить высоту свода стопы и степень ее распластанности. Среди существующих методов диагностики патологии стопы выделяют следующие: визуальная оценка стопы, подометрия, методы планто-контурографии, традиционная плоскостная рентгенография, биомеханические методы (регистрация опорных взаимодействий) и миотонометрии.

Визуальные методы считаются наиболее простыми и распространенными методами. Как правило, используются при профосмотрах, заключаются в осмотре медиального (внутреннего) свода стопы и подошвенной поверхности обеих стоп, определении формы стопы, взаимоотношения между задним, средним и передним отделами стопы, наличие выпячиваний и деформаций в области головки таранной, бугристости ладьевидной костей, переднего отдела и пальцев стопы. При визуальной оценке сводов стопы могут использоваться также функциональные пробы. Это, прежде всего, приподнимание на носки (проба Штритер), рычажный тест I пальца, тесты гиперпронации стопы, тест активного подошвенного сгибания пальцев стопы, определение укорочения ахиллова сухожилия, возможность одномоментной пассивной коррекции деформации и другие. Дополнением этого метода является опрашивание пациента, на основании которого необходимо определить время и характер нагрузки на стопы на протяжении дня, особенности профессии и характер выполняемой работы, узнать вероятные беспокоящие проблемы, в частности, особенности носимой обуви. Результаты этого метода зависят от жалоб и ощущений исследуемого. Данный метод не объективен, не дает количественной оценки выявленных нарушений и не позволяет зафиксировать состояние патологии.

Методика подометрии заключается в измерении стопы с помощью специального прибора – стопомера, толстого циркуля и треугольника. Метод удобен для обследования и, благодаря своей простоте и объективности, он нашел широкое применение в практике массовых медицинских обследований. Метод недостаточно точен, трудоемок, не лишен субъективизма, а также позволяет описать лишь антропометрические характеристики стопы, не затрагивая функциональных изменений.

Одним из эффективных способов изучения стопы является методика оценки ее отпечатков – плантография. Этот метод имеет длительную историю, начинающуюся с изучения следов мокрых стоп на полу. Суть этого метода заключается в снятии отпечатков подошвенной поверхности стоп (плантограммы) с помощью специального устройства – плантографа – и последующей обработке этих отпечатков с расчетом специальных индексов (индекс свода стопы, индекс Wejfloga, индекс Q).

Плантография с использованием красящих веществ постепенно вытесняется методиками получения отпечатков на стеклянном плантографе с компьютерной регистрацией и обработкой данных обследования.

Методика позволяет произвести оценку состояния опорной поверхности стопы и степени ее изменения, визуальное определение зон перегрузки, оценку реакции сводов стопы, изменения положения пяточной кости при функциональных тестах (сидя, стоя на двух и одной стопе), фотоплантографическое исследование позволяет следить за динамикой заболевания, процессом подбора и изготовления индивидуальных ортопедических стелек, контроль эффективности консервативного или оперативного лечения.

Повторные выполнения исследования через определенные интервалы времени позволяют уточнить течение заболевания. Из-за отмеченных анатомо-физиологических особенностей у детей при определении плоскостопия по отпечаткам подошвы может быть допущена ошибка, так как продольный свод стопы у детей до 3-х лет скрыт хорошо развитым слоем подкожной клетчатки. Но при выполнении исследования нет воздействия на организм ионизирующего излучения. Применение этой методики позволяет с минимальными экономическими затратами организовать скрининговое исследование пациентов с целью выделения группы с патологией стоп.

Традиционная плоскостная рентгенография – наиболее распространенный метод диагностики патологии стопы, для которого предложено большое число различных проекций, имеющих целью получить изображения тех или иных анатомических образований стопы. Это обусловлено тем, что ведущими патогенетическими компонентами практически всех деформаций стопы являются нарушения анатомических взаимоотношений в суставах стопы.

Обязательным этапом обследования является исследование стопы в двух взаимно перпендикулярных проекциях стоя с физиологической нагрузкой: боковая проекция – снаружи – внутрь с центрацией луча на головке таранной кости и захватом голеностопного сустава, прямая проекция – спереди – назад, сверху – вниз, также с центрацией на головке таранной кости. При этом определяются: величина угла и высоты продольного свода, угловые показатели среднего и переднего отделов стопы, угол наклона пяточной кости и др.

Рентгенография обладает высокой точностью и надежностью измеряемых характеристик, однако и этим методом проводится оценка лишь анатомического компонента патологии, что недостаточно для современного уровня требований реконструктивной хирургии даже при условии введения количественных показателей с применением различных рентгенологических схем определения высоты свода стопы типа схемы Богданова. Также не следует забывать, что ионизирующее излучение небезвредно для организма. Кроме того, ввиду сложности анатомического строения стопы и проекционного наложения костей, участвующих в формировании нескольких суставов, многокомпонентного характера патологии, рентгенография не может удовлетворить хирургов. В связи с этим такие современные методы, как КТ и МРТ играют значительную роль в диагностике патологии стоп. С их помощью можно выполнить срезы тканей до 3мм толщиной, что позволяет детально изучить характер патологии, взаиморасположение костных структур, состояние сухожильно-связочного аппарата.

Магнитнорезонансная томография (МРТ) имеет значительные преимущества перед другими методами диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата, опухолей, дегенеративных изменений и воспалительных процессов. Метод не связан с использованием ионизирующей радиации, позволяет выявить отек мягких тканей, идентифицировать повреждения связок и сухожилий (благодаря высокой контрастности изображения этих структур удается обнаружить повреждения в разных плоскостях), отличить растяжение от разрыва сухожилия, что важно для клинической практики. МРT обеспечивает визуализацию анатомических структур в зоне голеностопного сустава, при этом четко визуализируются нервы, связки, сухожилия, кровеносные сосуды. Таким образом, изложенное выше свидетельствует о том, что КТ и МРТ на современном этапе развития науки и практики являются важнейшими компонентами комплексного обследования больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Однако эти методы являются сложными и дорогостоящими, и поэтому применяются, в основном, в крупных клиниках и диагностических центрах.

Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Этому способствовал ряд факторов, прежде всего, достоверность получаемых результатов, доступность и относительная простота процедуры. Ее можно проводить многократно, не причиняя вреда обследуемому. Следует отметить, что организм ребенка является идеальным для проведения ультразвуковых исследований: высокая гид измерительные стельки блок обработки и хранения данных компьютер с программным обеспечением рофильность тканей, гипоплазия костной ткани, неоссифицированные эпифизарные зоны позволяют получить дифференцированное изображение сосудов и оценить гемодинамику.

Применение вышеперечисленных методов позволяет выявить изменения на стадии уже развившихся патологических изменений. Поэтому биомеханическое исследование стоп, которое позволяет выявить функциональные изменения стоп еще на доклинической стадии, осуществить их коррекцию и профилактику осложнений, является перспективным методом исследования. Для измерения сил давления используются тензометрические датчики, которые могут располагаться на «дорожке» или быть вмонтированными в стельки.

Электронно-механический комплекс для диагностики патологии стоп

Комплекс состоит из измерительных стелек с вмонтированными датчиками давления, блока памяти, а также коллектора, собирающего сигналы с измерительных стелек. Регистрация сигналов производится в течение 20 секунд, во время которых испытуемый после проведенного инструктажа выполняет несколько шаговых упражнений.

Специально разработанная компьютерная программа производит статистическую обработку, анализ и графическую интерпретацию полученных данных по нескольким вариантам разработанных программных форм: форма «Trajectory Graph» (отображает траекторию движения «вектора давления» для каждого шага), форма «2D Plane» (предоставляет двухмерную картину силовых и пространственных параметров движения), форма «3D Plane»(предназначена для визуализации трехмерной картины силовых параметров движения).

В результате исследования имеется возможность получить следующие параметры: нагрузка на каждую конечность в стоянии, нагрузка на передний и задний отделы стопы, площадь опоры стопы, количественные и качественные параметры распределения зон давления на подошвенной поверхности. Компьютерная регистрация и быстрая визуализация изменения давления на опорной поверхности стопы дает возможность определить различные патологические состояния стопы (деформации стоп, диабетические нарушения, дистрофическое состояние, пяточная шпора и т.д.) на стадиях до развития клинических проявлений. Полученные данные позволяют оценить функциональное состояние стоп, определить зоны чрезмерного подошвенного давления, локализацию скрытой патологии и составить объективную схему ортопедической коррекции с определением расположения и размеров разгружающих, амортизирующих и рессорно-поддерживающих элементов ортопедической стельки. Рекомендация пользоваться стельками является ответственным назначением. Если стопа развивается нормально, а диагноз плоскостопия установлен ошибочно, назначение вкладной стельки может оказать прямо противоположное действие: перегружается наружный свод стопы, и это влечет за собой уплощение внутреннего продольного свода. Развивается прогрессирующий болевой синдром – «стелечные инвалиды» (Р.Р.Вреден). Вкладная стелька-супинатор должна быть изготовлена по индивидуальному слепку подошвы, чтобы рельеф ее соответствовал характеру деформации стопы.

Применяемые в практике методы диагностики заболеваний стоп не позволяют полностью с помощью одного способа, разносторонне оценить функциональное состояние стопы, что требует для полного обследования пациента комплексного их применения. В то же время тензометрические методы исследования являются перспективным направлением в диагностике заболеваний стоп.

Разработанный компьютерный функционально-диагностический комплекс позволяет объективно зарегистрировать и оценить биомеханические параметры стопы при стоянии и ходьбе. Это дает возможность выявить различные её деформации ещё на доклинической стадии, подобрать оптимальное ортопедическое лечение и провести эффективные профилактические мероприятия.