Варианты хирургической коррекции недержания мочи при напряжении у женщин

Недержание мочи при напряжении (НМпН) у женщин встречается весьма часто. До 18% женщин в возрасте 40 лет и старше страдают НМпН.

Под НМпН следует понимать непроизвольное выделение порции мочи из уретры, возникающее в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления — кашель, смех, бег, прыжки, подъем тяжести.

Наиболее частой причиной НМпН является нарушение функции сфинктера мочевого пузыря и уретры, возникающие при изменении нормальных уретро-везикальных взаимоотношений. При этом шейка мочевого пузыря смещается из зоны гидродинамической защиты, нарушается механизм передачи внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры. Это приводит к тому, что при повышении внутрибрюшного давления давление в мочеиспускательном канале оказывается ниже, чем в мочевом пузыре, и моча свободно изливается по уретре наружу.

Различают 3 степени НМпН:
I степень — выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чиханьи, смехе);
II степень — выделение мочи при движениях с незначительным повышением внутрибрюшного давления (при беге, быстром спуске по лестнице, вставании);
III степень — постоянное отхождение мочи, независимо от уровня внутрибрюшного давления.

Наиболее частыми причинами возникновения НМпН у женщин являются патологические процессы в женской половой сфере: естественные роды с повреждениями мышц тазового дна, объемные процессы тела и шейки матки.

Лечение НМпН зависит от степени выраженности недержания мочи. При I-II степени могут быть использованы методы консервативного лечения, при III степени НМпН показано исключительно оперативное вмешательство.

Хирургические:
• надлобковый доступ (открытые операции)
1) операция Marschall-Marchetti-Krantz;
2) операция Burch.
• влагалищный доступ
1) укрепление сфинктера мочевого пузыря (операции типа Лукича);
2) игольчатая суспензия шейки мочевого пузыря (операция Пускариу);
3) слинг передней влагалищной стенки;
4) свободная влагалищная петля (TVT)

Наибольшее распространение в настоящее время получили открытые надлобковые операции методами Маршала-Марчетти-Кранца и Берча и слинговые операции, выполняемые комбинированным доступом (влагалищный + надлобковый) – методика TVT.

Основными принципами хирургического лечения НМпН являются:

  • коррекция взаимоотношений уретра – шейка мочевого пузыря – лонное сочленение;
  • стабилизация функции мочевого пузыря;
  • повышение уретрального сопротивления.

В настоящее время известно более 200 методов операций и их модификаций при НМпН. Однако, испытание временем выдержали только вмешательства, сущностью которых является изменение заднего уретровезикального угла с уменьшением расстояния от шейки пузыря до лонного сочленения. Базовой операций является кольповезикопексия по методу Маршала-Марчетти-Кранца и Берча. В последние годы операции при НМпН у женщин выполняются и с использованием лапароскопа.

Кольповезикопексия методом Маршала-Марчетти-Кранца осуществляется путем подшивания передней стенки влагалища справа и слева от пузырно-уретрального сегмента к лонным костям или к Куперовой связке (операция Берча). Такой же эффект достигается при выполнении слинговых операций – подтягивание вверх проксимального отдела уретры тесьмой из аутотканей или из синтетических материалов. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуется слинговая операция по методике, получившей название «свободная влагалищная петля» (TVT) (под термином «свободная» подразумевается проведение петли под уретрой без натяжения). Сущность операции сводится к проведению под проксимальным отделом уретры синтетической тесьмы в виде петли и два конца этой тесьмы выводятся на переднюю брюшную стенку, где и фиксируются. Тесьма, проведенная под уретрой, создает надежную подпорку шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре и удерживает их в зоне гидродинамической защиты, что и обеспечивает удержание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

К недостаткам ставшего весьма популярным лечения недержания мочи при напряжении (НМпН) у женщин методом TVT следует отнести относительно высокую стоимость используемого набора приспособлений и самой тесьмы и весьма тяжелые условия для хирургической коррекции в случае послеоперационного осложнения в виде обструкции уретры за счет значительного перегиба уретры натянутой лентой.

В этом отношении весьма интересна модификация операции TVT предложенная J. Lorenz. Простота выполнения, дешевизна используемых материалов, малая инвазивность вмешательства и хорошие результаты позволяют высоко оценить этот метод хирургического лечения НМпН у женщин. J. Lorenz назвал свою операцию суспензия уретры нитями методом «3-2-1».

Операция выполняется под перидуральной анестезией. Обезболивание должно отвечать следующим требованиям. Пациентка должна быть в сознании для контакта с хирургом, а сила мышц передней брюшной стенки должна быть сохранена. Для этого уменьшается количество вводимого анестетика. Эти моменты должны обеспечить пациентке возможность адекватно кашлять по требованию хирурга.

В мочевой пузырь вводится катетер Фолея и моча полностью эвакуируется, баллончик катетера заполняется раствором в объеме 5 мл. Раздутый баллончик катетера позволяет пальпаторно определить положение шейки мочевого пузыря. Затем под слизистой влагалища на уровне шейки мочевого пузыря на расстоянии 1 см друг от друга проводятся 3 нити («3»). Вкол и выкол иглы с нитью находится между передней и боковой стенками влагалища. Наиболее высоко проходящая нить находится на уровне внутреннего отверстия уретры (ориентир – баллончик катетера Фолея). Проведенные три нити на расстоянии 1 см друг от друга выполнят роль ленты набора TVT. (Автор использует шовный материал Novafil 1 фирмы Sherwood-Paris Geck (prolen)). После этого момента операции по три нити выходят из правого и левого углов влагалища между его передней и боковыми стенками.

Затем выполняется один поперечный разрез («1») кожи длиной 5 см на 2 см выше от лонного сочленения строго по средине. Рассекается кожа и клетчатка до апоневроза. Для выполнения следующего этапа операции необходимы 2 перфоратора («2»). Перфораторы диаметром 2-3 мм длиной 30-35 см с ушком на конце. Конец перфоратора устанавливается в углу кожного разреза на апоневрозе прямой мышцы живота и под контролем пальца, введенного во влагалище, перфорируется апоневроз прямой мышцы живота и сам перфоратор продвигается сверху вниз так, чтобы его конец вышел через переднюю стенку влагалища в месте выхода трех нитей.

Перфораторы проводятся параллельно внутренней поверхности лонных и седалищных костей. При продвижении перфоратора хирург ощущает два препятствия: первое при перфорации апоневроза прямой мышцы живота, второе при перфорации диафрагмы таза. Один перфоратор выводится через переднюю стенку влагалища справа, другой слева от уретры. Проведенные перфораторы оставляются в таком положении и хирург приступает к оценке целостности мочевого пузыря. Выполняется цистоскопия. Изучается состояние шейки мочевого пузыря и его боковые стенки. В случае проведения иглы через просвет мочевого пузыря, последняя извлекается и, после опорожнения мочевого пузыря, вновь проводится латеральнее с повторным последующим цистоскопическим контролем. При перфорации мочевого пузыря после операции мочевой пузырь дренируется в течение недели катетером Фолея. Если цистоскопией подтверждена целостность мочевого пузыря, то концы трех нитей проводятся в ушки обоих перфораторов и выводятся в углы раны на передней брюшной стенке.

Мочевой пузырь заполняется 250-300 мл физиологического раствора, нити выведенные в рану передней брюшной стенки завязываются одним захлестом (1/2 узла) и этот «узел» удерживается двумя пальцами у дна раны над апоневрозом. Пациентке предлагается кашлять. Нити под давлением опускающегося при кашле тазового дна и передней стенки влагалища натягиваются и узел распускается. Когда кашель уже не сопровождается распусканием узла, на узел накладывается зажим Пеана. В этот момент натяжения нитей нет.

Узел свободно лежит на апоневрозе. Опять пациентке предлагается кашлять, и при выделении из уретры раствора, введенного в пузырь, узел постепенно затягивается туже — до момента прекращения выделения из уретры жидкости при кашле. В таком положении узел окончательно завязывается. Рана брюшной стенки ушивается.

Во время кашля или натуживания напряжение мышц живота вызывает смещение сформированной петли вперед. При этом оказывается давление на шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры в передне-заднем направлении, что и вызывает сужение просвета шейки пузыря и уретры в поперечном направлении и обеспечивает континенцию.

Мы располагаем результатами операции Лоренца у 40 больных. Неудачные исходы отметили при выполнении первых пяти вмешательств. Последующие операции прошли успешно. Операцию Лоренца можно рекомендовать для внедрения в практику.

Вообще хирургическое лечение НМпН дает хорошие отдаленные результаты в 80-95% случаев.