Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – наиболее часто встречающаяся психическая патология. По статистике W. Rief е.а., больные депрессивными и тревожными расстройствами составляют не менее 25% больных психиатрических стационаров и до 90% психической патологии в общей популяции.

К психическим расстройствам, широко распространенным среди населения, относят и соматоформные расстройства (особенно вегетативной нервной системы). По данным R.Kellner, распространенность соматоформных расстройств в первичной медицинской сети составляет от 10% до 30%.

В структуре этиопатогенеза невротических расстройств выделяют два звена:

  1. Психопатологическое, изучающее роль личностных особенностей пациентов, влияние травматического (в т. ч. детского) опыта, уровень социальных стрессов и влияний, а также динамику собственно психопатологической картины расстройств. Особенно актуальным оно является для подбора адекватных психофармакологических, психологических и психотерапевтических воздействий;
  2. Патофизиологическое, характеризующее функциональные и морфофункциональные изменения в головном мозге и внутренних органах при невротических расстройствах. Большую роль исследования по данному направлению играют в подборе психобиологических методов лечения и профилактики.

Психопатологическое звено патогенеза

Высокая распространенность невротических расстройств имеет свои глубокие психологические и социальные корни.

Психогенный стресс как универсальное явление, отражающее реакцию на триаду «большой объем информации, дефицит времени и высокий уровень мотивации», отражается на поведенческих, вегетативных, соматических, нейрофизиологических и биохимических показателях.

Психическая дезадаптация, важнейшим показателем которой является недостаточность степеней свободы для адекватного личностного реагирования на психотравмирующие ситуации, развивается по определенным закономерностям.

При относительно зрелой личностной структуре и непродолжительном стрессе реакция на него приводит к напряжению регуляторных систем с преобладанием астенической или тревожной симптоматики и соматических жалоб на фоне объективно выявляемой вегетативной дисфункции. Клинически данный уровень патологии интерпретируется как «расстройство адаптации».

При наличии акцентуаций характера эмоциональные, поведенческие и вегетативные изменения при стрессе приводят к срыву механизмов адаптации и хронизации вегетативных и психопатологических феноменов. В отличие от здоровых лиц, у этих пациентов вегетативная регуляция теряет свою избирательность, мобилизуется при значимом стрессе диффузно, в основе чего лежит, как правило, генерализованная активация неспецифических мозговых структур, приводя к формированию генерализованных тревожных, фобических и других расстройств.

Согласно исследованиям, уровень коморбидных личностных расстройств в виде акцентуаций характера у пациентов с патологией невротического уровня достигает 79,5%. Доминируют шизоидные расстройства, далее следуют тревожные, ананкастные и истероидные.

Наиболее уязвимыми к воздействию стресса являются люди с т.н. невротической структурой личности, при которой часто происходит хронизация невротических расстройств. Для больных характерен инфантильный стиль поведения, пассивно-потребительское отношение к жизни, порождающее неуверенность, тревожность, страх перед ответственностью.

Часто это является следствием ранних детских психологических травм, особенностей воспитания с эмоциональной депривацией, наличия постоянной конфликтной ситуации в семье.

Изучение анамнеза больных тревожно-фобическими расстройствами свидетельствует о высокой семейной болезненности (особенно при агорафобии), что сопровождается наличием у больных и в их ближайшем социальном окружении качеств пассивности, несамостоятельности мотивов, низкой самоценности и социальной неуверенности.

В литературе, посвященной изучению клиникопсихопатологических особенностей больных тревожными и тревожно-фобическими расстройствами, отмечается, что личностные особенности наиболее дисгармоничны, а вегетативные нарушения более выражены у пациентов с паническим расстройством. Больные демонстрируют более высокий уровень алекситимии и низкую мотивацию к проведению психотерапии. У больных генерализованным тревожным расстройством личностные особенности тревожного круга коррелируют с особенностями вегетативной регуляции функций внутренних органов. При этом высокий, длительно существующий уровень негативных переживаний сочетается с более низким уровнем обращаемости за специализированной помощью.

В настоящее время большое внимание уделяется патоморфозу и соматизации невротических расстройств. Это сложная система понятий, касающаяся и коморбидности пограничной психической патологии, и особенностей внутрипсихической переработки значимой информации.

Постоянным проявлением невротических расстройств является вегетативная дисфунция как системное проявление дезадаптации различной степени выраженности. Важную роль в соматизации невротических расстройств играют вегетативные нарушения. Являясь клиническим выражением эмоционально-поведенческих реакций, которые играют существенную роль в структуре личности, на определенной стадии психической дезадаптации они могут инициировать и поддерживать тревогу. Наиболее значимые сдвиги в вегетативной регуляции как в покое, так и при действии стресса отмечались у лиц с тревожно-мнительными чертами характера.

Выделяют аффективно-невротическую соматизацию, обусловленную вытеснением факторов, вызывающих тревогу или депрессию, и неаффективную, обусловленную скорее личностными особенностями, когда тревожность сочетается с ригидностью и неконформностью личности. При соматизации невротических расстройств большое значение имеют физиологические (сенсорная чувствительность) и личностные (высокий нейротизм, истероидность, пассивность, алекситимия) особенности.

Поскольку невротические расстройства  представляют собой реакцию личности на непереносимую, значимую травмирующую ситуацию, в формировании клинической картины находят отражение представления о наиболее опасных заболеваниях (по механизму внушения и самовнушения) и часто напоминают наиболее распространенные соматические заболевания. Озабоченность мнимыми соматическими заболеваниями при вегетативных и соматизированных нарушениях у больных выше, чем при истинной соматической патологии, когда сенсорный поток и потеря уверенности перерабатываются преимущественно рационально, а не эмоционально.

Кроме медицинских, существуют и социальные причины соматизации. Стигматизация психологических и психопатологических жалоб и кросс-культуральное преобладание соматически ориентированного подхода делают выражение дистресса психологическими терминами условно нежелательным. С другой стороны, социальная роль пациента клиники предоставляет вторичные социальные выгоды в виде снятия ответственности и получения помощи и поддержки. Кроме того, соматические симптомы могут выступать в качестве способа коммуникации.

Отмечена роль алекситимии в соматизации невротических расстройств.

Под ней понимают затруднение в осознании и словесном описании собственных чувств, конкретный, утилитарный стиль мышления с бедностью символизации, трудности разделения эмоциональных состояний и телесных ощущений, сочетание высокой социальной конформности со сниженной эмпатической способностью. Причинами ее считают особенности психосоциального формирования (алекситимия как способ защиты от травматического детского опыта и результат научения у алекситимных родителей).

Неаффективная соматизация часто сопровождается психосоматической патологией. Так, у лиц с высокой личностной тревожностью значительно возрастает вероятность развития эрозивных заболеваний двенадцатиперстной кишки.

Установлена тесная связь невротической симптоматики с обострениями неврологической симптоматики у пациентов со скелетно-мышечной патологией (остеохондроз, спондиллез) в результате соматизации переживаний.

При изучении психолого-вегетативных взаимовлияний у больных с ишемической болезнью сердца (стенокардией) выявлена высокая коморбидность тревожно-депрессивных расстройств (68,8%). Преморбидные личностные особенности в виде тревожности (у 65,2% больных), гипотимии, ипохондрии через механизм симпато-адреналовой активации способствуют патогенному действию эмоционального стресса и вызывают нарушение ритма сердца.

Таким образом, в формировании невротической патологии (особенно тревожно-фобической и соматоформной) ведущую роль играют дисгармоничные личностные особенности, механизмы соматизации и социальные стрессы.

Патофизиологическое звено патогенеза

В патофизиологическом звене патогенеза стресс-обусловленных заболеваний значимую роль отводят функциональному рассогласованию структур головного мозга, гипоксии, нарушению микроциркуляции и усилению перекисного окисления липидов.

Так, известно, что длительный хронический стресс приводит к снижению скорости локального мозгового кровотока. Происходящее при этом повышение активности цитохромоксидазы приводит к повышению утилизации кислорода и циркуляторной гипоксии. Дальнейшая хронизация тревоги стабилизирует гипоксию вследствие снижения функциональной реактивности сосудов головного мозга, вазоконстрикции, а нарушения микроциркуляции способствуют усилению перекисного окисления липидов и повреждению мембран нервных клеток. Возникает порочный круг, при котором эмоциональное напряжение увеличивает потребность клеток мозга в кислороде, которое компенсируется за счет усиления липидного обмена, что, в свою очередь, способствует хронизации процесса.

С другой стороны, тревога как осевой феномен в формировании большинства невротических расстройств, сопровождается активацией неспецифической стресс-системы, действие которой направлено на мобилизацию функциональных резервов организма и сохранение адаптации. Периферическим проявлением процесса является повышение выброса глюкокортикоидных гормонов и адреналина надпочечниками, а также активация симпатической нервной системы.

Увеличение содержания катехоламинов способствует интенсификации обменных процессов, повышает уровень энергопродукции и, соответственно, потребность в кислороде. На фоне постоянной гиперадреналинемии возникает повышение содержания лактата, который связывает ионы кальция на поверхности клеточных мембран нейронов центральной нервной системы. Это приводит к развитию многих функциональных висцеральных симптомов, вегетативных кризов, а также нарушению регуляции дыхания. Повышение же потребности в кислороде вызывает гипоксическую гипоксию. Полагают, что повышенная чувствительность к изменениям рН и соотношению лактат/пируват, приводящая к нарушениям регуляции дыхания, диспноэ, кардиалгиям и болевым феноменам у больных тревожно-фобическими расстройствами, обусловлена врожденной дефектностью центральной нервной системы.

Таким образом, неспецифическая диффузная стимуляция стресс-лимитующих систем, повышенная чувствительность к изменениям рН крови, развитие гипоксической гипоксии, нарушение микроциркуляции с активацией перекисного окисления липидов участвуют в патофизиологических механизмах формирования невротических расстройств.

Лечение невротических расстройств

Лечение невротических расстройств требует комплексного подхода, оптимально сочетающего в себе терапевтические методики трех направлений: биологического, психологического (психотерапевтического) и социального. В основе выбора методик лежит анализ как клинических особенностей психопатологического синдрома, так психологических особенностей пациента. Особую важность приобретает коррекция вегетативных нарушений.

Традиционно основой лечения невротических расстройств считается психотерапия. Важную роль при ее проведении играют личностные особенности пациента и его мотивация к работе с психотерапевтом. Методы при умелом использовании и правильном подборе расцениваются как эффективные в 40–60% случаев. Актуальным становится вопрос о взаимодействии в системе «врач – пациент». Важно создать в лечении атмосферу эмпатического принятия, высокого уровня доверия, compline, без которого значительно снижается эффективность психотерапии.

Использование психодиагностически обоснованного подхода к психотерапии невротических расстройств повышает эффективность различных методик в результате приведения в соответствие навыков, ожиданий специалиста и возможностей пациента (в зависимости от его психологической зрелости).

Традиционным методом отечественной психотерапии является гипнотерапия, наиболее распространенная в последнее время в вариантах эриксоновского гипноза и эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Суггестивное воздействие на подсознательные процессы пациента оказывает выраженный лечебный эффект, нормализует эмоциональную сферу, стабилизирует вегетативное состояние.

Доказана эффективность телесно-ориентированных методов психотерапии в комплексном лечении невротических расстройств, в т.ч. затяжных форм (до 55–75%).

Экзистенциальные методы психотерапии в различных вариантах (в т.ч. в виде логотерапии) применяются психотерапевтами гуманистического направления. Получая возможность прикоснуться к глубинным смыслам существования, человек иногда меняется как личность, меняются ценности и психологические причины, приводящие к неврозу.

Поведенческая, когнитивно-бихевиоральная психотерапия является неотъемлемой частью лечения тревожно-фобических и соматоформных расстройств, несмотря на доказанную необходимость длительной психоформакотерапии при них.

В последние десятилетия достаточно широко и эффективно в лечении невротических расстройств используются респираторно ориентированные методы. Это и холотропное дыхание, и ребефинг, и свободное дыхание.

Возможность работы с симптомом в измененном состоянии сознания делают методы клинически эффективными при лечении невротических и психосоматических расстройств.

Оригинальным является новое направление психотерапии с использованием цвета и музыки.

Воздействие направлено на повышение функциональной активности правого полушария, источника креативности.

Развитие современной техники позволяет расширять возможности лечения невротических расстройств. К ним относят использование видеотехники в лечении и компьютерное биоуправление. Под компьютерным биоуправлением понимают систему технологий и методов, базирующихся на принципах обратной связи и направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций. Кроме непосредственного обучения управлением вегетативными проявлениями, происходит упрочение мотивации.

Сочетание разгрузочно-диетической терапии с рациональной и поведенческой психотерапией позволяет корригировать вегетативно-сосудистые нарушения при соматоформных, тревожно-обических расстройствах и неврастении.

Непреходяще высокой остается роль психофармакотерапии в лечении невротических, связанных со стрессом, расстройств.

По-прежнему широко и эффективно в лечении тревожных расстройств используются бензодиазепины, особенно нового поколения. Это и альпразолам – препарат выбора для лечения панического расстройства, и грандаксин как вегетостабилизатор в лечении соматоформной вегетативной дисфункции и некоторые другие. Тем не менее широкое и не всегда контролируемое их применение не оправдано и недостаточно для лечения невротических расстройств. Прием бензодиазепинов вызывает снижение психоэнергетического потенциала, ограничивает жизненную активность пациентов (вождение автомобиля, например). Актуальной остается и проблема профилактики зависимости.

Следует учитывать часто встречающуюся коморбидность тревожных, тревожно-фобических и депрессивных расстройств и их психопатологическое «родство». Практическая актуальность данного наблюдения в сложности дифференциальной диагностики и ограничении применения бензодиазепинов, т.к. коморбидная депрессия на фоне их приема усугубляется.

Все активнее для лечения невротических, в т.ч. тревожных и соматоформных, расстройств используются антидепрессанты различной структуры и механизмов действия.

Для ряда расстройств невротического уровня (особенно тревожно-фобических и соматоформных расстройств) антидепрессанты являются препаратами выбора. Они высоко эффективны и широко используются во всем мире: пароксетин и кломипрамин, оланзапин, флювоксамин, циталопрам, сертралин. При условии правильного подбора и дозировки препаратов их эффективность достигает 70-75%.

Сложности их применения могут быть связаны с наличием побочных эффектов (холинолитических у трициклических, в меньшей степени серотонинэргических – у ингибиторов обратного захвата серотонина), что ограничивает их применение у лиц с сопутствующей соматической патологией, а также увеличивает риск отказа от лечения. Существенную роль в ограничении их использования играют экономические причины – относительная высокая стоимость новых психотропных препаратов и необходимость их длительного приема для достижения стабильного клинического эффекта.

В лечении соматоформных расстройств используются и психотропные препараты других групп, например новый противосудорожный препарат габапентин, а также некоторые малые нейролептики (эглонил).

Некоторые гепатопротекторы (адеметионин и метадоксин) доказали свою эффективность в лечении непсихотических депрессивных расстройств. Это обусловлено как достаточно широко распространенными коморбидными сочетаниями поражений печени и депрессивных расстройств, так и наличием функциональных нарушений в данном органе при депрессиях.

Традиционным является применение в лечении невротических расстройств сосудорегулирующих и ноотропных препаратов.

Учитывая определенную роль в патогенезе невротических расстройств хронической гипоксии и нарушений функциональной реактивности мозговых сосудов, их применение является обоснованным.

Клинически эффективен в лечении тревожных и астенических расстройств кавинтон. Кроме нормализации психопатологической симптоматики, он оказывает противоастеническое действие и препятствует хронизации тревожных и соматоформных расстройств.

Важная роль в лечении данной группы расстройств принадлежит ноотропным препаратам. Они улучшают мозговой метаболизм, усиливают интегративные процессы мозговой деятельности, повышают устойчивость головного мозга к гипоксии и другим вредным воздействиям. Аминалон, ноотропил, энцефабол, фенибут и другие препараты используются не только в лечении неврозоподобных и интоксикационных расстройств, но и невротических, особенно затяжных и фармакорезистетных форм тревожных и соматоформных расстройств.

В последние десятилетия вновь возрос интерес к биологическим способам лечения связанных со стрессом расстройств. Это обусловлено как развитием медицинской науки в области возникновения новых технологий, так и расширением представлений о самой патологии и появлением новых знаний о различных звеньях патогенеза.

Комплексная, в том числе немедикаментозная терапия чаще всего используется при затяжных, фармокорезистентных формах невротических расстройств или при наличии сопутствующей патологии, значительно ограничивающей выбор психофармакологических препаратов. Ее преимущества, кроме отсутствия побочных эффектов медикаментов, состоят в активизации функциональных резервов организма, а часто в активном вовлечении самого пациента и изменении его мотиваций. Такое лечение может включать в себя различные комбинации методов, часто в сочетании с психотерапией: использование гомеопатических препаратов, иглорефлексотерапии, фармакопунктуры с различными лекарственными веществами, лазерной рефлексотерапии, а также бальнеотерапии, мануальной терапии, массажа и лечебной физкультуры.

По-прежнему достаточно широко используются лекарственные травы (фитотерапия). Как вспомогательные могут использоваться ароматерапия, электро- и водолечение, су-джок, дыхательная гимнастика.

Внедряются новые физиотерапевтические методы лечения невротических расстройств. Была доказана эффективность и внедрена методика лечения соматоформных расстройств вегетативной нервной системы с использованием полифакторного аппарата квантовой терапии РИКТА, который генерирует несколько электромагнитных полей, одновременно и синергично воздействующих на физико-химические и биологические реакции организма через акупунктурные точки в магнитнонфракрасно-лазерном режиме.

Ряд исследований посвящен использованию гипербарической оксигенации в лечении невротических расстройств. Доказано, что гипербарическая оксигенация обладает стресс-протективным действием, усиливает действие некоторых психотропных препаратов (диазепама, аминазина, оксилидина), снижает активность галоперидола и эмоксипина. На фоне традиционного лечения гипербарической оксигенации оказывает вегетостабилизирующее действие, позволяет ускорить редукцию психопатологической симптоматики и добиться длительно сохраняющегося клинического эффекта.

Разработанный и внедренный в практику в последние десятилетия метод повышения неспецифической резистентности организма за счет адаптации к прерывистой гипоксии используется как метод биологической терапии широкого круга расстройств. Появились работы, свидетельствующие об эффективности лечения невротических расстройств, снижении тревожности при безмедикаментозном лечении невротических расстройств, нормализации вегетативного статуса у больных синдромом вегетативной дистонии методом гипобарической гипоксической терапии.

Новое поколение биологических методов – нормобарическая гипоксическая терапия – доказали свою эффективность при лечении различных заболеваний: ишемическая болезнь сердца, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологической и другой патологии.

Изучалось влияние прерывистой нормобарической гипокситерапии на течение неврастении, а также функциональных нарушений ритма сердца у больных вегетативными дисфункциями. Авторы отмечают продолжительный клинический эффект и субъективное улучшение самочувствия. У больных снижались или исчезали тревожность и раздражительность, улучшался сон, становились реже вегетативные кризы, нормализовались артериальное давление и пульс. Кроме того, отмечалась стабилизация вегетативного тонуса и реактивности, прежде всего за счет снижения симпатикотонических влияний. Изучение патогенетических механизмов адаптации к гипоксии и результатов лечения разнообразной патологии позволяет предположить высокий уровень эффективности его в лечении невротических расстройств.

Предварительные данные свидетельствуют о снижении доли дезадаптивных вегетативных типов тонуса и реактивности, а также снижении уровней тревожности, психологических и соматических жалоб, диссоциальности и ананкастности. Клинической эффект более выраженный и длительный по сравнению с традиционным лечением, изменения в психоэмоциональном и вегетативном статусах свидетельствуют об их нормализации.