Представлен новый подход к диагностике детского плоскостопия. Методика, основанная на биомеханических особенностях, позволяет объективно оценить состояние опорных зон стопы. Предлагаемый способ доступен широкому кругу ортопедов и открывает новые возможности в диагностике и лечении патологии стопы.

Современное представление о развитии плоскостопия у детей

Уплощение сводов стопы, или плоскостопие, является наиболее часто встречающейся деформацией стопы в детском возрасте. Его частота значительно варьирует в различных возрастных группах детей. Развитие знаний о биомеханике стопы и понимание функциональных изменений, вызванных её деформациями, ещё раз доказывает важность раннего выявления заболеваний стоп.

Метод динамической фотоплантографии расширяет возможности специалиста в диагностике причины патологии стоп и в ряде случаев предопределяет характер лечения, компьютерный анализ ещё более объективно визуализирует данные исследования и лечения. Мы измеряли индексы в положении сидя и стоя и по динамике их изменений судили о ригидности деформации. Для обоснованного выбора тактики лечения и четкого понимания взаимодействий анатомических структур стопы при ходьбе специалисту важно представлять основные элементы биомеханики стопы.

Динамическая фотоплантография расширяет наши возможности в диагностике деформаций стопы. Выполнение плантограмм в динамике позволяет разделять продольное плоскостопие на мобильную и ригидную формы. При мобильной деформации сформированный в покое свод стопы под нагрузкой весом тела исчезает. Если продольный свод уплощен в покое (на плантограмме в положении сидя), то деформацию называли ригидной или стабильной.

Для уточнения характера и степени плоскостопия мы использовали метод динамической фотоплантографии. Суть динамической фотоплантографии заключается в регистрации фотоплантограмм с помощью компьютера. Прямое изображение стоп на стеклянном плантографе наблюдали на мониторе в режиме реального времени. Свечение опорной поверхности получали при использовании специальной лампы в торцевой части стекла плантографа.

Плантограммы выполняли сидя, стоя на двух и на одной ноге. В положении сидя стопа образует с голенью угол 90гр., коленный сустав находится над стопой. Значение индексов исследовали в динамике изменения нагрузки стопы (размеры и индексы стопы сидя с минимальной нагрузкой и их изменение при переходе в положение стоя). Для анализа использовалось среднее значение индексов правой и левой стопы.
Продольное плоскостопие по степеням разделялось на три группы:

  1. Первая степень плоскостопия — уплощение продольного свода до линии первого луча стопы.
  2. Вторая степень — уплощение свода до линии внутреннего края отпечатка стопы.
  3. Третья степень — внутренний край стопы приобретает выпуклый характер, появляется опора в проекции головки таранной кости.

Для количественной оценки продольного свода стопы использовался индекс свода стопы — ИСС — отношение длины узкого участка отпечатка к самому широкому в области заднего отдела стопы.

Аналитическая обработка плантограмм производилась с применением компьютера.

Результаты и обсуждение: в трехлетнем возрасте плоскостопие встречается в 53% случаев с выраженным преобладанием мобильных форм из-за слабости мышц и связок. К 7 годам частота его уменьшилась до 15%, а в 14 лет составила 5%. Такая высокая вариабельность плоскостопия в возрастном плане предполагает применение термина развивающейся патологии. В 2 года индекс свода стопы принимает значение 0,83 и при нагрузке незначительно увеличивается на 5%, что связано с наличием жировой подушки, скрывающей свод. С ростом ребенка индекс свода стопы принимает значение 0.6, при этом на нагрузку стопа реагирует 20% увеличением индекса свода стопы, что свидетельствует о повышенной эластичности структур стопы. В 14 лет индекс свода стопы равен 0.54 с его увеличением под нагрузкой на 13%, к этому времени своды стопы становятся стабильными.

Установлено, что наиболее интенсивно формирование сводов стопы протекает у детей в течение первых семи лет. До трехлетнего возраста в области продольного свода имеется жировая ткань, образующая подушку, которая скрывает продольный свод стопы. Вследствие этого стопа кажется плоской, и в ряде случаев ошибочно осуществляется лечение. В положении сидя нагрузка на стопы минимальна. В положении стоя на двух ногах нагрузка на стопы равна половине максимальной.

В положении стоя на одной ноге получаем плантограмму с максимальной нагрузкой на стопу (моделируется средняя фаза опоры цикла шага, когда центр тяжести тела проходит над стопой).

Среди патологических причин мобильной деформации выделяют врожденные причины (синдром мезенхимальной недостаточности, укорочени ахиллова сухожилия, пяточновальгусная деформация стопы, патологическая торсия бедренной и берцовых костей, серповидная деформация стопы, добавочная ладьевидная кость) и приобретенные причины (повреждения сухожилий, артриты, травмы, миелодисплазия, полиомиелит, ДЦП).

Ригидная деформация врожденного генеза чаще всего встречается при вертикальном стоянии таранной кости. К приобретенным её причинам относят артриты суставов стопы и последствия травм. Часто встречающаяся Х-образная деформация нижних конечностей у детей приводит к увеличению медиального смещения центра тяжести нижней конечности и, как следствие, увеличивает эверсию пяточной кости, способствуя пронированию стопы и уплощению продольного свода. Чрезмерная торсия костей нижних конечностей способствует развитию плоскостопия. Внутренняя торсия костей голени и антеторсия шейки бедренной кости, часто встречающиеся у детей, приводят к аддукции оси таранной кости. Аддукционное смещение оси таранной кости вызовет в фазу опоры усиление пронирующего момента подтаранного сустава, что усилит эверсию пяточной кости, способствуя чрезмерной пронации стопы.

При исследовании и интерпретации плантограмм видно, что снижение высоты продольного свода стопы происходит либо равномерно в двух отделах, либо преимущественно в его проксимальной, либо дистальной части. Это четко визуализируется при анализе динамических фотоплантограмм.

Врожденное плоскостопие, обусловленное косым и вертикальным стоянием таранной кости относится к наиболее тяжелым врождённым деформациям стопы. Эта патология требует раннего оперативного лечения и имеет неблагоприятный прогноз для больного. Обычно при данной патологии деформация связана с вертикальным стоянием таранной кости (в сагиттальной плоскости). Наши наблюдения позволяют выделить отдельную форму врожденного плоскостопия, обусловленную нарушением стояния таранной кости в горизонтальной плоскости (аддукционное стояние таранной кости).

Основная нагрузка на стопу ложится в фазу опоры цикла шага, когда общий центр тяжести перемещается с пятки на головки плюсневых костей для начала фазы переноса. Стопу сравнивают с рычагом II класса. В литературных источниках подходы и тактика в лечении плоскостопия противоречивы и не согласованы.

Продольное плоскостопие первой и второй степени в детском возрасте в большинстве случаев лечится консервативно. При обнаружении вальгусной деформации заднего отдела стопы, уплощении её сводов необходимо повысить функциональную адаптацию стопы ребенка, дать возможность правильно развиться суставным поверхностям костей стопы.

Назначаются упражнения для укрепления сводоформирующих мышц, их электростимуляция, массаж и т.д., что стимулирует процессы активного формирования сводов стопы. С учетом характера уплощения свода, выявленного на плантограммах, изготавливаются индивидуальные стельки супинаторы или стабилизаторы заднего отдела стопы.

Стелька должна пассивно формировать свод стопы, придавая ему нормальную высоту. Если имеется вальгусная деформация заднего отдела стопы, то она корректируется клином, расположенным под пяткой. Основание клина обращено медиально. Такая коррекция придает возвышенное положение внутренней стороне пятки и позволяет значительно снизить пронирующий момент ПТС в фазу опоры, создаёт супинированное положение подтаранного сустава.

При продольном плоскостопии третьей степени с выраженной пронацией стопы и болевым синдромом рекомендуется оперативное лечение. В детском возрасте предпочтение отдается операциям на мягкотканном компоненте.

Динамическая фотоплантография позволяет проводить оценку эффекта лечения

Нарастание скорости пронации ПТС сдерживает эксцентрическое напряжение мышц задней группы голени (в основном задней большеберцовой мышцы). В фазе опоры, если пяточная кость принимает положение 6 градусов эверсии, то силы мышц супинаторов не хватает для преодоления пронирующего момента ПТС, и ПТС не примет супинированное положение перед отрывом пятки.

Чрезмерную силу пронации ПТС мышцы не в состоянии контролировать, при достижении положения максимальной пронации движение прекращается за счет напряжения связок ПТС. Перенапряжение связок ПТС с каждым шагом приведет к их перегрузке, растяжению и болям из-за асептического воспаления.

Заключение

Фотоплантография с использованием компьютерной обработки и анализа данных значительно расширяет возможности ранней диагностики патологических отклонений в развитии стоп. Мы получаем объективную и точную картину опорной поверхности стопы и её контура, что невозможно при выполнении отпечатков стоп на бумаге. С помощью функциональных плантограмм можно оценить рессорную функцию стопы, получить важные данные для выбора лечения, оценить его эффективность. Появляется возможность объективного динамического наблюдения за развитием стопы.

Анализ опорной поверхности стопы на фотоплантограммах предоставляет новые данные для точного описания характера плоскостопия. Пронация стопы проявляется уплощением продольного свода. Пронация происходит неравномерно на уровнях подтаранного, таранноладьевидного и ладьевидно-клиновидного суставов, что можно установить с помощью плантограмм. В точке наибольшей пронации сильнее выражен болевой синдром.

Точное определение характера деформации с помощью фотоплантограмм позволяет выбрать адекватное лечение. Продольное плоскостопие в раннем детском возрасте встречается очень часто, что характеризует деформацию как вариант нормы, связанный с незрелостью структур стопы. Продольное плоскостопие у детей старшего возраста требует лечения, т.к. деформация связана с нарушением формирования сводов.

Выводы

  • Динамическая фотоплантография является объективным и информативным методом в выявлении заболеваний стоп и оценкой результатов лечения, базируясь на компьютерном анализе.
  • Она вносит новые возможности в исследование функций стопы.
  • Метод позволяет достаточно быстро проводить осмотры больших коллективов детей и может использоваться как скрининг для объективной диагностики патологии стоп.