Влияние псориаза (псориатического артрита) на минеральную плотность кости

Ревматические заболевания являются одной из причин снижения минеральной плотности кости. Данные литературных источников о состоянии минеральной плотности кости при псориатическом артрите и кожном псориазе противоречивы. Ревматический артрит относится к числу распространенных и с клинической точки зрения, являются одной из наиболее тяжелых форм хронической воспалительной патологии человека. В последние годы стало очевидным, что остеопороз занимает важное место среди разнообразных осложнений этих заболеваний. Это обусловлено тем, что именно воспалительные ревматические заболевания являются уникальной моделью для расшифровки роли иммунных медиаторов в патогенезе остеопороза. Псориаз является довольно распространенным кожным заболеванием, частота его развития в популяции составляет 1–3 % . Пациенты с псориатическим артритом составляют 7 % от всех больных с воспалительным поражением суставов. Частота встречаемости артропатий при псориазе, по данным различных авторов, варьирует в пределах 0,9–25 %, а в среднем составляет 5–10 % , по некоторым данным эта цифра может достигать 42 % пациентов с псориазом.


Псориатический артрит (ПсА) — хроническое системное деструктивное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, входящее в группу серонегативных спондилоартритов, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов, спондилоартрита и сакроилеита, с одинаковой частотой встречающееся у мужчин и женщин, отрицательное по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду.


Воспалительные заболевания часто сопровождаются нарушением метаболизма костной ткани, что приводит к развитию околосуставного и распространенного остеопороза.
Снижение минеральной плотности кости (МПК) является фактором риска развития как вертебральных, так и невертебральных переломов. В отличие от периферических переломов, которые имеют четкую клиническую картину, диагностика переломов позвонков может быть затруднена. Только 33% переломов позвонков имеют клинические симптомы. Одной из причин затруднительной диагностики вертебральных переломов является то, что они часто происходят во время повседневной деятельности, без предшествующей травмы и классические симптомы перелома позвонка, а именно: боль в спине, ограничение подвижности в определенном отделе позвоночника — схожи с клинической картиной спондилоартрита, и могут быть не диагностированными.

Второй причиной, почему вертебральный перелом не диагностируется, является то, что переломы позвонков зачастую не учитываются на рентгенограммах. В исследовании D. P. Delmas et al., 2005, результаты оценки 2000 рентгенограмм были сопоставлены с последующими данными рентгеновской морфометрии этих же пациентов с пяти континентов. Выяснилось, что переломы позвонков были пропущены в 29–46 %. Авторы пришли к выводу, что гиподиагностика переломов позвонков встречается довольно часто, что, вероятно, связано с отсутствием рентгеновской морфометрии, использованием неоднозначной терминологии. Таким образом, обнаружение переломов позвоночника является проблемой как для врачей-ревматологов, так и для врачей-рентгенологов и позволяют предположить повышенный относительный риск переломов позвоночника у пациентов с системными ревматическими заболеваниями.

Ряд исследований показал, что наличие перелома позвонка позволяет прогнозировать будущие переломы независимо от плотности костной ткани. В ряде исследований изучена минеральная плотности кости и частота переломов позвонков при ревматоидном артрите, спондилоартритах, системной красной волчанке. В то же время данные о состоянии МПК при ПсА противоречивы. У пациентов с ПсА отмечается совокупность факторов риска низкой минеральной плотности кости: длительность воспалительного процесса, активность заболевания, функциональные нарушения и гиподинамия, гиповитаминоз Д, использование глюкокортикостероидных и цитостатических лекарственных средств в лечении.

Системные нарушения метаболизма костной ткани, у больных с ПсА неуклонно прогрессируют, начинаясь, как правило, с незначительного снижения МПК. Доказано, что у данной группы больных резорбция костной ткани протекает с дезорганизацией соединительнотканного матрикса и вторичной деминерализацией костной ткани. Эти процессы могут усиливаться в результате длительного использования пациентами глюкокортикостероидных и цитостатических лекарственных средств без приема препаратов кальция и витамина Д в профилактических дозах.

Кожный псориаз (КП) и ПсА являются хроническими иммунологически опосредоваными заболеваниями с патологической экспрессией кератиноцитов, активацией интерферона-γ, фактора некроза опухолей — α (ФНО-α), интерлейкина (ИЛ) — 1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17 . Важная роль в патогенезе псориаза принадлежит Т-лимфоцитам, особенно CD8 + клеткам. Активированные Т-клетки были обнаружены как в коже, так и в синовиальной оболочке у пациентов с ПсА. Преобладание CD8 + Т-лимфоцитов с клональной экспрессией, выявленное при ПсА в синовиальной жидкости, ведет к предположению, что CD8 + Т-клеток является доминантой иммунного ответа. Результаты исследований последних лет позволяют предположить, что структурные повреждения осевого скелета при ПсА являются следствием активации остеокластассоциированной резорбции костной ткани, и как следствие — дефицит минеральной плотности кости.

Дальнейшее изучение данного патогенетического механизма позволит разработать методы ранней диагностики, профилактики и лечения нарушений минеральной плотности кости у пациентов с псориатическим артритом. Полученные учеными результаты демонстрируют снижение минеральной плотности кости у пациентов с ПсА и КП в сравнении со здоровыми людьми.

Крупнейшее на сегодняшний день исследовании ассоциации между псориазом и низкой костной массой проведено J. Draiher и соавт. (2009 г.). Проанализировано 7936 случаев псориаза и 14 835 сопоставимых по возрасту и полу лиц контрольной группы из базы данных Clalit Health Services, Израиль. Они обнаружили, что распространенность остеопороза была значительно больше у мужчин, страдающих псориазом, по сравнению с группой контроля и немного больше у женщин с псориазом. После анализа общепопуляционных факторов риска развития остеопороза обнаружено, что псориаз был в значительной степени связан с остеопорозом у мужчин (отношение шансов 1,70), у женщин статистически значимой ассоциации выявлено не было. Dreiher и соавт. (2009) предположили, что половые различия, обнаруженные в своем исследовании, возможно, были следствием различной этиологии снижения МПК: у женщин низкая МПК обычно является результатом дефицита эстрогенов, и менопауза может быть более сильным фактором риска развития остеопороза, чем псориаз. Но с другой стороны, низкая МПК у мужчин чаще является результатом хронических системных иммунно-воспалительных заболеваний, таких как псориаз. Они также отметили, что женщины более вероятно будут регулярно проходить рентгеновскую денситометрию, в то время, как у мужчин низкая МПК диагностируется на фоне других хронических заболеваний и редко является идиопатической.

Наличие кожного псориаза является фактором риска формирования дефицита костной массы у молодых мужчин в большей степени, чем у женщин. Прогностическим маркером снижения минеральной плотности кости у пациентов с псориатическим артритом является длительность суставного синдрома. Псориатический артрит является показанием для проведения двуэнергетической рентгеновской денситометрии с целью выявления снижения минеральной плотности кости и разработки комплекса профилактических мероприятий.