Подагра – общее заболевание организма, обусловленное расстройством пуринового обмена, сопровождающееся отложением мочекислых соединений в тканях, приводящим к развитию воспалительных, а также деструктивно-склеротических изменений различных органов и, прежде всего, суставов. Известная со времен Гиппократа подагра и в настоящее время не является редкой патологией, её частота среди заболеваний населения составляет 0,1 % и имеет тенденцию к увеличению. Болеют подагрой преимущественно лица среднего и старшего возраста, причем мужчины страдают в 20 раз чаще женщин. В то же время клиническая диагностика подагры остается несовершенной, часты еще ошибочные диагнозы.

Между тем, своевременная диагностика и адекватная терапия данного заболевания могут привести к практическому выздоровлению. Летальные исходы подагры являются казуистикой, и каждый случай заслуживает тщательного изучения.

Материалом для исследования в 2 случаях явился операционный материал, поступивший для патоморфологического исследования в отделение общей патологии Областного патологоанатомического бюро, в 2 других случаях – протоколы патологоанатомических вскрытий, макро- и микропрепараты органов и тканей больных, причиной смерти которых явилась висцеро-суставная форма подагры. Для гистологического исследования использованы методики окраски парафиновых срезов гематоксилин-эозином, пирофуксиновой смесью по ван Гизону и окраска конго-рот на амилоид. Приводим наши наблюдения.

Первое наблюдение касается мужчины 72 лет, который обратился с жалобами на опухоль, деформацию и «функциональную непригодность» 5-ого пальца левой кисти. Опухоль в области ногтевой фаланги была плотной и безболезненной. Больному была произведена экзартикуляция пальца на уровне основной фаланги, и операционный материал с клиническим диагнозом «опухоль (туберкулез?) мизинца» был доставлен в патологоанатомическое бюро. При гистологическом исследовании «опухоль» оказалась подагрическим тофусом – отложением мочекислых солей с перифокальной гигантоклеточной воспалительной реакцией.

Второе наблюдение касается мужчины 67 лет, которому также была удалена опухоль 2-3-его пальцев кисти, клинически верифицированная как «нагноившаяся эпителиома». Заключение патологоанатома после гистологического исследования операционного материала – подагра.

Таким образом, в двух приведенных наблюдениях пациентам клинически ошибочно была диагностирована опухоль, и только при патоморфологическом исследовании установлен диагноз подагры. В двух последующих наблюдениях клинически была диагностирована висцеро-суставная форма подагры, завершившаяся летально, и оба случая представляют клинико-морфологический интерес в связи с развившимися редкими осложнениями.

Наблюдения

Мужчина, 47 лет, болел подагрой более 20 лет, лечился нерегулярно, подагрой больны двое его близких родственников. В течение последних 9 лет наряду с деформацией и анкилозом суставов конечностей, множеством свищей на месте вскрывшихся тофусов, отмечалось нарушение функции почек, прогрессировала хроническая почечная недостаточность, явившаяся непосредственной причиной смерти. Клинический диагноз: Подагра, суставно-висцеральная форма, выраженная деформация с нарушением функции коленных, голеностопных суставов, суставов кистей и стоп, подагрическая почка. Хроническая почечная недостаточность, азотемия. Гипохромная анемия, уремический перикардит, стоматит и гастрит. Мочекаменная болезнь, вторичный пиелонефрит.

Мужчина, 69 лет, был болен подагрой 30 лет, более 25 лет принимал аллопуринол, в семье также имелись родственники, больные подагрой. Кроме того, больной страдал ишемической болезнью сердца, перенес повторные инфаркты миокарда, многие годы отмечал повышение артериального давления, а последние 5 лет – нарушение функции почек. В области суставов конечностей имелись множественные подагрические тофусы, которые периодически вскрывались с образованием свищей. Последняя госпитализация была обусловлена нагноением вскрывшегося тофуса в области I плюснефалангового сустава левой стопы, по поводу чего было произведено вскрытие абсцесса и некрэктомия. Однако гнойно-некротический процесс прогрессировал, и развилась флегмона стопы. Больному по жизненным показаниям была произведена ампутация конечности на уровне верхней трети голени. Спустя 2 часа после операции больной умер от сердечно-сосудистой недостаточности и интоксикации, обусловленной хронической почечной недостаточностью и гнойно-некротическим процессом в области стопы. Клинический диагноз (комбинированное основное заболевание):

  1. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. ИБС: диффузный и очаговый кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Острый повторный инфаркт миокарда? Артериальная гипертензия III. Риск IV.
  2. Подагра, подагрическая почка. ХПН III. Хронический подагрический полиартрит. Гнойно-некротическая флегмона левой стопы. Состояние после ампутации левой конечности на уровне верхней трети голени. ТЭЛА? Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При патологоанатомическом исследовании умершего и операционного материала (ампутированной конечности) был подтвержден диагноз подагры с поражением суставов конечностей в виде отложения солей мочевой кислоты в синовиальных оболочках, сухожилиях, подкожной клетчатке с перифокальным хроническим воспалением, осложненной вскрытием тофуса и инфицированием мягких тканей стопы с развитием гнойно-некротической флегмоны. Изменения в почках характеризовались отложением в интерстиции и почечных канальцах мочекислых солей, хроническим пиелонефритом с исходом в нефросклероз. Как и в предыдущем случае, в почках и селезенке, наряду с изменениями, характерными для подагры, выявлен вторичный амилоидоз, не диагностированный в клинике. Кроме того, на вскрытии обнаружен резко выраженный атеросклероз аорты и артерий сердца, диффузный мелко- и крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз с формированием хронической аневризмы сердца.

Подытоживая наблюдения летальных исходов клинически диагностированной висцеро-суставной формы подагры, сопровождавшейся хроническим воспалением в костно-суставной системе и почках, следует отметить редкое осложнение — вторичный амилоидоз с поражением почек и селезенки, что способствовало прогрессированию почечной недостаточности. Кроме того, редким осложнением, отмеченным во втором летальном наблюдении, является инфицирование вскрывшегося тофуса с развитием абсцесса, а затем и флегмоны стопы, поскольку известно, что ураты обладают бактерицидным действием. Заслуживает внимания наличие в обоих случаях у умерших близких родственников, больных подагрой, что подтверждает наследственный характер заболевания и позволяет трактовать его как первичную подагру.