ХОЛЕЛИТИАЗ (желчнокаменная болезнь) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре. Наиболее часто желчные камни располагаются в желчном пузыре, поэтому различие между понятиями «желчнокаменная болезнь» и «калькулезный холецистит» условно. В развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам: нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Предрасполагающие к желчнокаменной болезни факторы: избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи; обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); застой желчи в результате редкого приема пищи, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров и других причин; наследственная предрасположенность; инфекция желчных путей, поражение печени. Клинические симптомы заболевания зависят от места расположения желчных камней, их размера, состава и количества, наличия и активности сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыделительной системы.

Различают несколько форм желчнокаменной болезни: латентную, диспепсическую, болевую приступообразную, торпидную. Для латентной формы характерно бессимптомное течение. Камни, как правило, находятся в области дна пузыря – «немой зоны». Наиболее типичной является болевая приступообразная форма. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной колики. В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря, в подложечной, реже в правой подлопаточной области, с самого начала имеют интенсивный характер. Они иррадиируют вверх и кзади, в правое плечо, в область угла правой лопатки, в область шеи справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя (или даже провоцируя) стенокардический приступ, при этом могут возникать брадикардия (вагусный эффект) и экстрасистолия. Острая боль продолжается обычно часами, реже по нескольку дней, отступает лишь после инъекций спазмолитических препаратов.

Следует помнить о возможности атипичных форм желчной колики. В этих случаях во время приступа боль в правом подреберье отсутствует и отмечается только в зонах иррадиации. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете (употребление острой или жирной пищи, алкоголя), физическим или нервным напряжением и другими факторами. Приступы при желчнокаменной болезни обычно сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, метеоризмом, задержкой стула и мочеотделения, которые возникают рефлекторно. Повышение температуры также носит рефлекторный характер. Иногда во время приступа определяется легкая преходящая желтуха. Прекращение приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров (до 1,5 см в диаметре), из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток и затем в кишечник, либо с его обратным проскальзыванием в желчный пузырь. Частота приступов желчной колики у разных больных неодинакова: у некоторых наблюдается 1–2 приступа в течение жизни, у других они возникают по нескольку раз в год или ежемесячно, у третьих – ежедневно или даже несколько раз в день. В межприступном периоде пациенты чувствуют себя хорошо, иногда отмечаются тупые боли в области правого подреберья и диспепсические жалобы. Болевая торпидная форма отличается от предыдущей отсутствием или редкостью типичных приступов желчной колики. При расположении камня в пузырном протоке могут наблюдаться боли различной интенсивности и диспепсические симптомы – от ощущения дискомфорта до типичной желчной колики.

Лабораторные данные в межприступном периоде малохарактерны; в дуоденальном содержимом нередко обнаруживаются кристаллы холестерина. Дуоденальное зондирование проводится только по особым показаниям. Наибольшее диагностическое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеография), позволяющее подтвердить наличие камней в желчном пузыре и протоках. При отрицательных результатах исследования и явной клинической картине желчнокаменной болезни проводят повторную холецистографию на фоне введения больному морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди, повышение давления в желчных протоках и лучшее контрастирование желчного пузыря. Дополнительную роль играют послойная томография желчного пузыря, сканирование желчного пузыря и ультразвуковая диагностика (эхография) желчных камней. В трудных случаях целесообразно воспользоваться лапароскопией.

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического холецистита. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, аппендикулярной, кишечной. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавливания или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. Труднее диагностируется желчнокаменная болезнь при преобладании диспепсических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. В этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез. Лечение выбирается в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, обострение, ремиссия). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики подлежит хирургическому лечению (холецистэктомия). Абсолютными показаниями к операции являются такие осложнения, как разлитой или ограниченный перитонит, его угроза при деструктивных формах холецистита, механическая желтуха, эмпиема и водянка желчного пузыря, кишечная непроходимость на почве желчных камней, некоторые формы желчных свищей. Относительными показаниями к хирургическому лечению являются легкие формы желчнокаменной болезни (особенно когда сохранены концентрационная и моторная функции желчного пузыря).

От операции следует воздержаться при наличии общих противопоказаний (сердечной, печеночной, легочной или почечной недостаточности, лейкозов и др.), за исключением жизненных показаний. Страдающим желчнокаменной болезнью оперативное вмешательство, безусловно, показано при наличии повторных резких болевых приступов (даже если они возникают относительно редко). Операция необходима при наличии множественных камней в желчном пузыре, а также при нефункционирующем желчном пузыре. При бессимптомной форме, а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение, направленное на уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение обменных нарушений и сопутствующих заболеваний.

В зависимости от фазы патологического процесса меняется врачебная тактика, и больные лечатся в терапевтических или хирургических отделениях больницы, амбулаторно или на курорте. При приступе желчной колики парентерально вводят спазмолитики и холинолитики: атропина сульфат, но-шпу, анальгин. Если нет признаков воспалительного процесса, показано тепло на область желчного пузыря. При отсутствии эффекта спазмолитические препараты вводят повторно через 0,5–1–1,5 ч. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия (олететрин, левомицетин и канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и др.). Показан холод на область правого подреберья, на 1–2 дня назначают голод, разрешается теплое питье.

В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения. При холестериновых камнях небольших размеров возможно растворение камней ксенодеоксихолиевой кислотой. Применяют также урсодеоксихолиевую кислоту. При признаках холестаза, сопровождающихся кожным зудом, назначают препараты, препятствующие всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот. Рекомендуются ходьба, лечебная физкультура, частое дробное питание с ограничением острых и жареных блюд, а также продуктов с большим содержанием холестерина. Для улучшения дренажа желчного пузыря назначают курсовое лечение желчегонными средствами – холеретиками.