ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Кардиогенная эмболия
Антикоагулянты
Антикоагулянты эффективно предупреждают повторные кардиогенные эмболии (исключение составляет бактериальный эндокардит), в связи с чем особенно важно своевременно обнаружить кардиальный источник эмболии. Чтобы исключить кровоизлияние перед назначением антикоагулянтов, необходимо произвести КТ или МРТ. Можно произвести и ЛП, но она с меньшей вероятностью, чем КТ, выявляет внутримозговые кровоизлияния и, кроме того, может провоцировать образование спинальной гематомы при последующем назначении антикоагулянтов. Мнения о том, когда начинать антикоагулянтную терапию после эмболии, различны. Некоторые специалисты предпочитают незамедлительное назначение антикоагулянтов, другие выжидают 48 ч, третьи в случаях обширного инфаркта откладывают его на 10—14 дней, дабы избежать трансформации «белого» инфаркта в геморрагический. По нашему мнению, антикоагулянты следует назначать незамедлительно в случае ограниченного инфаркта при условии, что кровоизлияние исключено. Особую осторожность необходимо соблюдать у пожилых больных. В случае обширного инфаркта (размер которого превышает 5 см) и упорной артериальной гипертензии антикоагулянтную терапию следует отложить. Лечение начинают с гепарина, затем переходят на варфарин. Согласно последним данным, снижение протромбинового времени в 1,5 раза обеспечивает эффективную профилактику инсульта. В случае, если источником эмболии был пристеночный тромб, образовавшийся вследствие инфаркта миокарда, антикоагулянтную терапию продолжают в течение 6 мес. При предполагаемой кардиогенной эмболии (если источник не был точно установлен) антикоагулянты иногда назначают на срок от 3 до 6 мес. При мерцательной аритмии и ревматическом пороке сердца показана длительная антикоагулянтная терапия.
Транэиторные ишемические атаки
Антикоагулянты
Результаты исследований показали, что у больных с ТИА антикоагулянты снижают частоту последующих ТИА и инсультов. Однако в большей части этих исследований не проводились различия между больными с патологией крупных и мелких артерий, каротидного и вертебро-базилярного бассейнов, далеко не во всех случаях выполнялась ангиография. При регулярном контроле протромбинового времени и исключении больных с высоким риском кровотечений геморрагические осложнения крайне редки. Антикоагулянты дают положительный эффект и при прогрессирующем инсульте. Кроме того, по нашему мнению, антикоагулянты следует применять при выраженном стенозе крупных артерий, но не при полной их окклюзии. В тех же случаях, когда выраженного стеноза нет, но бляшка изъязвлена или неравномерно вдаётся в просвет сосуда, что создает условия для формирования эмболов, мы отдаём предпочтение антиагре-гантам (аспирину или тиклопидину). Существуют данные о том, что у больных с ТИА в бассейне значительно (на 70-99%) сте-нозированной сонной артерии предпочтительно проведение эндартерэктомии, но лишь при том условии, что вероятность осложнений и летального исхода при ангиографии и самой операции низка (не более 3%). Мы считаем, что антикоагулянты не показаны при завершившемся инсульте, патологии мелких артерий или окклюзии крупной артерии.
Проводя лечение больных с ТИА, мы несколько модифицируем рекомендации клиники Майо. Прежде всего необходимо исключить мигрень, эпилептические припадки и другие состояния, имитирующие ТИА.
В большинстве случаев больных с вертебробазилярными ТИА лечат консервативно.
В случае типичной каротидной ТИА показана эндартерэкто-мия при условии, что сосудистый хирург и специалист по ангиографии обладают надлежащим опытом, у больного отсутствуют медицинские противопоказания к проведению операции, а степень стеноза превышает 70%.
Неоперированным больным с повторяющимися ТИА показаны антиагреганты (аспирин или тиклопидин). Но если в последнее время больной отмечает увеличение частоты, продолжительности или тяжести ТИА, то сначала назначают антикоагулянты (варфарин) в течение 3 мес и лишь затем переходят на аспирин. Антиагреганты отменяют, если ТИА отсутствовали в течение года.
Неоперированным больным, у которых последняя ТИА наблюдалась более 12 мес назад, лечение не требуется.
Антиагреганты
К антиагрегантам (антитромбоцитарным средствам) относят аспирин, дипиридамол, сульфинпиразон, тиклопидин. Эти препараты находят широкое применение у больных с ТИА. По заключению FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США), аспирин снижает риск повторных ТИА. Согласно текущим исследованиям, аспирин менее эффективен, чем тиклопидин, однако в связи с дороговизной и частыми побочными эффектами последний назначают лишь при неэффективности аспирина. В соответствии с рекомендациями клиники Майо, мы назначаем аспирин больным с ТИА, которым не показаны хирургическое вмешательство или терапия антикоагулянтами, а также в случаях, когда ТИА связаны с патологией мелких артерий. Очевидно, что оптимальная схема лечения ТИА ещё не разработана, но есть все основания полагать, что у таких больных аспирин способствует профилактике инсульта.
Высокое артериальное давление целесообразно снижать при кровоизлиянии, однако при тромбозе или эмболии это может привести к катастрофическим последствиям, особенно в случае быстрого падения давления.
Хирургическое лечение показано в следующих случаях:
Эндартерэктомия — у больных с односторонним стенозом сонной артерии, перенесших ТИА или инсульт с полным или почти полным восстановлением кровообращения в бассейне поражённой артерии.
При мозжечковом кровоизлиянии или инфаркте с компрессией ствола (в этой ситуации оперативное вмешательство может спасти жизнь больного).
При кровоизлиянии в скорлупу недоминантного полушария с формированием обширной гематомы и/или при начинающемся вклинении. Эвакуация гематомы снижает внутричерепное давление и предупреждает компрессию ствола.
При бессимптомном выраженном стенозе сонной артерии хирургическое вмешательство может предупредить инсульт, но мнения о целесообразности его выполнения противоречивы. В настоящее время проводятся национальные исследования, по священные проблеме эффективности каротидной эндартерэк-томии при стенозе сонных артерий.
При полной окклюзии сонной артерии или прогрессирующем инсульте хирургическое вмешательство не даёт положительного эффекта. Попытки улучшить коллатеральный кровоток путём экст-ра-интракраниального шунтирования также не принесли успеха.
Средства, снижающие внутричерепное давление, действуют эффективно на ранних стадиях обширных инфарктов, вызывающих смещение структур мозга. В подобных случаях специалисты некоторых медицинских центров практикуют мониторинг внутричерепного давления.
Средства, расширяющие мозговые сосуды (С02, папаверин), неэффективны.
Субарахноидальное кровоизлияние
Лечение субарахноидального кровоизлияния (САК), связанного с разрывом аневризмы, заключается в назначении строгого постельного режима, контроля артериального давления, тщательной симптоматической терапии (поддержание электролитного баланса, приём слабительных средств, обезболивание) и, по возможности, в проведении оперативного вмешательства с перевязкой или клипированием аневризмы. При отсутствии адекватного лечения около 50% больных с САК, выживающих к концу первых суток заболевания, гибнут в последующие 2 нед. Решение о проведении операции принимают с учётом общего состояния больного (хирургическое вмешательство противопоказано при сопоре или коме), локализации аневризмы и наличия ангиоспазма. Ранее в целях предупреждения повторного кровоизлияния широко применялись антифибринолитические средства (например, аминокапроновая кислота), однако в последнее время от них отказались из-за опасности ишемических осложнений. Нимодипин (антагонист кальция) применяют для профилактики и лечения ангиоспазма. Последний, как правило, развивается на 3-14-й день после кровоизлияния; проявляется
сужением кровеносных сосудов на ангиограмме и нарастанием неврологической симптоматики. Всё больше сторонников приобретает тактика раннего оперативного вмешательства (клипирование разорвавшейся аневризмы) с последующей гипертонической гиперволемической гемодилюцией, имеющая целью предупреждение ангиоспазма. В нескольких медицинских центрах.
Данный подход принёс обнадёживающие результаты.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
Несомненный эффект приносит комплексная реабилитация больных, перенесших инсульт. Она начинается уже в стационаре и включает физическую, трудовую и речевую терапию. Исследования доказали, что успех реабилитационных программ нельзя объяснить спонтанным восстановлением. Более того, экономическая выгода при возвращении больного в семью и восстановлении его способности к самообслуживанию превышает затраты общества на реабилитационные центры.
При неатеросклеротических инсультах проводимая терапия определяется основным заболеванием (например, при вас-кулитах показаны кортикостероиды).
ПЕРСПЕКТИВЫ ПОСЛЕ ИНСУЛЬА
Продолжается изучение эффективности блокаторов кальциевых каналов при инсульте.
Результаты тромболитической терапии при эмболическом и тромботическом инсультах оказались неоднозначными. Тем не менее осуществляется разработка новых, более селективных тромболитических препаратов, которые, возможно, найдут своё применение и при инсульте.
В рамках Программы профилактики инсульта некоторые страны предпринимают действия, направленные на борьбу с факторами риска инсульта: артериальной гипертензией, курением, потреблением пищи, богатой холестерином, а также на раннее выявление лиц, предрасположенных к инсульту (в частности, перенесших ТИА).