ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА

Кардиогенная эмболия

Антикоагулянты

Антикоагулянты эффективно предупреждают повторные кардиогенные эмболии (исключение составляет бактериальный эндокардит), в связи с чем особенно важно своевременно обна­ружить кардиальный источник эмболии. Чтобы исключить кро­воизлияние перед назначением антикоагулянтов, необходимо произвести КТ или МРТ. Можно произвести и ЛП, но она с меньшей вероятностью, чем КТ, выявляет внутримозговые кро­воизлияния и, кроме того, может провоцировать образование спинальной гематомы при последующем назначении антикоа­гулянтов. Мнения о том, когда начинать антикоагулянтную те­рапию после эмболии, различны. Некоторые специалисты пред­почитают незамедлительное назначение антикоагулянтов, дру­гие выжидают 48 ч, третьи в случаях обширного инфаркта от­кладывают его на 10—14 дней, дабы избежать трансформации «белого» инфаркта в геморрагический. По нашему мнению, ан­тикоагулянты следует назначать незамедлительно в случае огра­ниченного инфаркта при условии, что кровоизлияние исключе­но. Особую осторожность необходимо соблюдать у пожилых больных. В случае обширного инфаркта (размер которого пре­вышает 5 см) и упорной артериальной гипертензии антикоагу­лянтную терапию следует отложить. Лечение начинают с гепа­рина, затем переходят на варфарин. Согласно последним дан­ным, снижение протромбинового времени в 1,5 раза обеспечи­вает эффективную профилактику инсульта. В случае, если ис­точником эмболии был пристеночный тромб, образовавшийся вследствие инфаркта миокарда, антикоагулянтную терапию про­должают в течение 6 мес. При предполагаемой кардиогенной эмболии (если источник не был точно установлен) антикоагу­лянты иногда назначают на срок от 3 до 6 мес. При мерцатель­ной аритмии и ревматическом пороке сердца показана длитель­ная антикоагулянтная терапия.

Транэиторные ишемические атаки

Антикоагулянты

Результаты исследований показали, что у больных с ТИА антикоагулянты снижают частоту последующих ТИА и инсуль­тов. Однако в большей части этих исследований не проводились различия между больными с патологией крупных и мелких ар­терий, каротидного и вертебро-базилярного бассейнов, далеко не во всех случаях выполнялась ангиография. При регулярном контроле протромбинового времени и исключении больных с высоким риском кровотечений геморрагические осложнения крайне редки. Антикоагулянты дают положительный эффект и при прогрессирующем инсульте. Кроме того, по нашему мне­нию, антикоагулянты следует применять при выраженном сте­нозе крупных артерий, но не при полной их окклюзии. В тех же случаях, когда выраженного стеноза нет, но бляшка изъязвлена или неравномерно вдаётся в просвет сосуда, что создает условия для формирования эмболов, мы отдаём предпочтение антиагре-гантам (аспирину или тиклопидину). Существуют данные о том, что у больных с ТИА в бассейне значительно (на 70-99%) сте-нозированной сонной артерии предпочтительно проведение эндартерэктомии, но лишь при том условии, что вероятность осложнений и летального исхода при ангиографии и самой опе­рации низка (не более 3%). Мы считаем, что антикоагулянты не показаны при завершившемся инсульте, патологии мелких ар­терий или окклюзии крупной артерии.

Проводя лечение больных с ТИА, мы несколько модифи­цируем рекомендации клиники Майо. Прежде всего необходи­мо исключить мигрень, эпилептические припадки и другие со­стояния, имитирующие ТИА.

В большинстве случаев больных с вертебробазилярными ТИА лечат консервативно.

В случае типичной каротидной ТИА показана эндартерэкто-мия при условии, что сосудистый хирург и специалист по ангио­графии обладают надлежащим опытом, у больного отсутствуют медицинские противопоказания к проведению операции, а сте­пень стеноза превышает 70%.

Неоперированным больным с повторяющимися ТИА показа­ны антиагреганты (аспирин или тиклопидин). Но если в послед­нее время больной отмечает увеличение частоты, продолжитель­ности или тяжести ТИА, то сначала назначают антикоагулянты (варфарин) в течение 3 мес и лишь затем переходят на аспирин. Антиагреганты отменяют, если ТИА отсутствовали в течение года.

Неоперированным больным, у которых последняя ТИА на­блюдалась более 12 мес назад, лечение не требуется.

Антиагреганты

К антиагрегантам (антитромбоцитарным средствам) от­носят аспирин, дипиридамол, сульфинпиразон, тиклопидин. Эти препараты находят широкое применение у больных с ТИА. По заключению FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США), аспирин снижает риск повторных ТИА. Согласно текущим исследованиям, аспирин менее эффективен, чем тиклопидин, однако в связи с дороговизной и частыми по­бочными эффектами последний назначают лишь при неэффек­тивности аспирина. В соответствии с рекомендациями клиники Майо, мы назначаем аспирин больным с ТИА, которым не по­казаны хирургическое вмешательство или терапия антикоагу­лянтами, а также в случаях, когда ТИА связаны с патологией мелких артерий. Очевидно, что оптимальная схема лечения ТИА ещё не разработана, но есть все основания полагать, что у таких больных аспирин способствует профилактике инсульта.

Высокое артериальное давление целесообразно снижать при кровоизлиянии, однако при тромбозе или эмболии это может привести к катастрофическим последствиям, особенно в случае быстрого падения давления.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:
Эндартерэктомия — у больных с односторонним стенозом сонной артерии, перенесших ТИА или инсульт с полным или почти полным восстановлением кровообращения в бассейне поражённой артерии.

При мозжечковом кровоизлиянии или инфаркте с компрес­сией ствола (в этой ситуации оперативное вмешательство мо­жет спасти жизнь больного).

При кровоизлиянии в скорлупу недоминантного полушария с формированием обширной гематомы и/или при начинающемся вклинении. Эвакуация гематомы снижает внутричерепное дав­ление и предупреждает компрессию ствола.

При бессимптомном выраженном стенозе сонной артерии хирургическое вмешательство может предупредить инсульт, но мнения о целесообразности его выполнения противоречивы. В настоящее время проводятся национальные исследования, по­ священные проблеме эффективности каротидной эндартерэк-томии при стенозе сонных артерий.

При полной окклюзии сонной артерии или прогрессирующем инсульте хирургическое вмешательство не даёт положительного эффекта. Попытки улучшить коллатеральный кровоток путём экст-ра-интракраниального шунтирования также не принесли успеха.

Средства, снижающие внутричерепное давление, действуют эффективно на ранних стадиях обширных инфарк­тов, вызывающих смещение структур мозга. В подобных случа­ях специалисты некоторых медицинских центров практикуют мониторинг внутричерепного давления.

Средства, расширяющие мозговые сосуды (С02, папаверин), неэффективны.

Субарахноидальное кровоизлияние

Лечение субарахноидального кровоизлияния (САК), связанного с разрывом аневризмы, заключается в назначении строгого постельного режима, контроля артериального давления, тщательной симптоматической терапии (поддержание электролитного баланса, приём слабительных средств, обезболивание) и, по возможности, в проведении оперативного вмешательства с перевязкой или клипированием аневризмы. При отсутствии адекватного лечения около 50% больных с САК, выживающих к концу первых суток заболевания, гибнут в последующие 2 нед. Решение о проведении операции принимают с учётом общего состояния больного (хирургическое вмешательство противопоказано при сопоре или коме), локализации аневризмы и наличия ангиоспазма. Ранее в целях предупреждения повторного кровоизлияния широко применялись антифибринолитические средства (например, аминокапроновая кислота), однако в последнее время от них отказались из-за опасности ишемических осложнений. Нимодипин (антагонист кальция) применяют для профилактики и лечения ангиоспазма. Последний, как правило, развивается на 3-14-й день после кровоизлияния; проявляется
сужением кровеносных сосудов на ангиограмме и нарастанием неврологической симптоматики. Всё больше сторонников приобретает тактика раннего оперативного вмешательства (клипирование разорвавшейся аневризмы) с последующей гипертонической гиперволемической гемодилюцией, имеющая целью предупреждение ангиоспазма. В нескольких медицинских центрах.
Данный подход принёс обнадёживающие результаты.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Несомненный эффект приносит комплексная реабилита­ция больных, перенесших инсульт. Она начинается уже в стацио­наре и включает физическую, трудовую и речевую терапию. Исследования доказали, что успех реабилитационных программ нельзя объяснить спонтанным восстановлением. Более того, экономическая выгода при возвращении больного в семью и восстановлении его способности к самообслуживанию превы­шает затраты общества на реабилитационные центры.

При неатеросклеротических инсультах проводимая тера­пия определяется основным заболеванием (например, при вас-кулитах показаны кортикостероиды).

ПЕРСПЕКТИВЫ ПОСЛЕ ИНСУЛЬА

Продолжается изучение эффективности блокаторов каль­циевых каналов при инсульте.

Результаты тромболитической терапии при эмболическом и тромботическом инсультах оказались неоднозначными. Тем не менее осуществляется разработка новых, более селективных тромболитических препаратов, которые, возможно, найдут своё применение и при инсульте.

В рамках Программы профилактики инсульта некоторые страны предпринимают действия, направленные на борьбу с факторами риска инсульта: артериальной гипертензией, куре­нием, потреблением пищи, богатой холестерином, а также на раннее выявление лиц, предрасположенных к инсульту (в част­ности, перенесших ТИА).