Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – жизненно важная система организма человека, и одновременно одноиз наиболее вероятных мест развития патологии. Во всевремена искусство лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта имело очень большое значение. Несмотря на бурное развитиевысоких технологий последние 50 лет, а также давнее существование проблемы возникновения осложнений после хирургического лечения полых органов желудочно-кишечного тракта, доля последних остается достаточновысокой. По литературным данным, самым частым показанием к релапаротомии является несостоятельностьшвов (24,5% среди всех причин релапаротомии), враннем послеоперационном периоде осложнения развиваются в 19-25% наблюдений, в 0,4-8% случаевразвивается несостоятельность швов анастомоза, приводящая к развитию гнойно-септических процессов вбрюшной полости.

Несостоятельность кишечного шва на фоне перитонита после операций на желудке идвенадцатиперстной кишке имеет место в 1,5-3% наблюдений, после операций на тонкой кишке – в 2,8-8,7% ипосле операций на толстой кишке – в 4-32% случаев, летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 70%. Данная ситуация обусловливает необходимость поиска и исследования новых способов восстановления полых органов желудочно-кишечного тракта, а также методов профилактики несостоятельности их швов.

Все виды соединения краев тонкой кишки можно условно разделить на 4 группы:

  • ручной шов;
  • механический шов;
  • компрессионный;
  • бесшовный анастомозы.

Из ручных швов классическим способом является двурядный узловой шов Альберта и двурядный непрерывно-узловой шов Альберта-Шмидена. Они обладают достаточной механической прочностью и герметичностью, однако вызывают значительный спаечный процесс в брюшной полости, имеют тенденцию к стенозированию, обладают наибольшей микробной проницаемостью по сравнению с другими методами, заживают вторичным натяжением. По мнению некоторых авторов, именно двурядный шов вызывает наибольшее количество осложнений и высокую послеоперационную летальность. По сравнению с последним, однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов имеет преимущества. Использование однорядного шва уменьшает время операции, расход лекарственных препаратов и шовного материала, что дает значительную экономию.

По многочисленным данным, однорядный шов обеспечивает достаточную прочность, высокую герметичность, более низкую частоту стенозирования и спайкообразования. Отмечена намного меньшая микробная проницаемость, которая в эксперименте снижалась, начиная с первых суток, в то время как при использовании многорядных швов не наступала даже к десятому дню. Динамика морфологических изменений воспаления и регенерации носит более или менее однотипный тканевой характер при однорядном и двухрядном шве. При сопоставлении анастомозируемых отделов однорядный шов обеспечивает более быструю регенерацию всех слоев стенки за счет лучшей васкуляризации.

Механический шов, по сравнению с ручным, характеризуется высокой скоростью и простотой выполнения, большей герметичностью, более низкой микробной проницаемостью. Современные сшивающие аппараты позволяют контролировать степень компрессии тканей и их сопоставление, обеспечивают сохранение кровоснабжения соединенных друг с другом тканей, что позволяет отказаться от перитонизации соустья. Наряду с бесспорными преимуществами механического шва, недостатками его являются кровотечение из линии шва, постоянное инородное тело между соединяемыми тканями (танталовые скрепки), заживление вторичным натяжением, инфицирование брюшной полости вследствие сквозного прошивания, дороговизна аппарата.

Широкое развитие идеи бесшовного формирования межкишечных анастомозов привело к разработке компрессионных аппаратов и конструкций. Хотя данный метод был применен еще в XIX веке, компрессионный шов получил распространение лишь в последние годы, когда был предложен целый ряд конструкций и устройств для его формирования.

В 70-е годы Н.Н. Каншин и его последователи существенно модернизировали аппараты механического шва, снабдив их силиконовыми прокладками давления, которые обеспечивали компрессию тканей, отторгались и эвакуировались из просвета толстой кишки на 7-8-е сутки после операции. После элиминации соединительных колец в зоне анастомоза не оставалось инородных включений, препятствующих регенерации тканей, вследствие чего «созревание» соустья завершалось в ранние сроки после операции (30-45-е сутки). При этом воспалительная реакция в зоне соустья была выражена слабо, протекала с преобладанием явлений пролиферации надальтерацией и экссудацией, без нагноения раны кишечной стенки. Соустья формировались эластичными, без тенденции к стенозированию в отдаленные сроки после операции.

В настоящее время в клиническую практику внедряется аппарат нового поколения – АСК, имеющий изогнутый корпус, в котором подпружиненное жесткое кольцо заменено резиновым амортизатором, обеспечивающим более мягкую компрессию по периметру анастомоза. Применение компрессионных аппаратов сопровождалось снижением числа послеоперационных осложнений. При их использовании несостоятельность анастомоза развивается в 0-19,7% наблюдений (в среднем в 2-8%), летальность составляет 0,8-4,1%.

Несмотря на очевидные преимущества, компрессионно-механический шов не лишен ряда недостатков. Так,аппараты для его формирования оказались дорогостоящими, имели ограниченный ресурс использования. Присоединении компрессионных колец происходило сквозное прокалывание стенки кишки, что сопровождалось ее инфицированием по раневым каналам. Компрессия между соединительными кольцами оставалась величиной постоянной, не зависела от толщины прошиваемых тканей. Для создания высоких толстокишечных соустий требовались дополнительные разрезы кишечной стенки, которые ушивались ручными швами. При формировании соустий происходило полное пересечение толстой кишки, что приводило к инфицированию брюшной полости. В некоторой степени лишен указанных недостатков разработанный недавно имплантат из никелидатитана марки ТН-10.

Разработан способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза с его применением. Экспериментальные исследования, проведенные на 60 беспородных собаках, показали, что разработанные соустья обладают более высокой физической прочностью и биологической герметичностью по сравнению с традиционными и механическими. Регенерация компрессионных соустий протекала с менее выраженной воспалительной реакцией и завершалась в ранние сроки после операции.

В зарубежных странах для формирования бесшовных соустий наибольшее распространение получили биофрагментирующиеся кольца BAR, состоящие из полигликолевой кислоты и 12% сульфата бария. Кольца представляют собой полую втулку, на которой при помощи фестончатых колпачков фиксируются анастомозируемые петли кишечника и формируется инвертированное толстокишечное соустье. В просвете толстой кишки полигликолевая кислота подвергается резорбции, что приводит к фрагментации и элиминации колец BAR на 15-е сутки после операции. Сквозного прокалывания кишечной стенки кольцами не происходит. Соустья заживают по типу первичного натяжения. Несостоятельность после операций с применением BAR составляет 0-15%, в среднем – 2-6%, летальность – 1-3,7%.

Группой итальянских ученых разработаны кольца из полипропилена, подвергающиеся резорбции и эвакуации из просвета толстой кишки на 11-е сутки после операции. Несостоятельность развивается в 1,8-4,2% наблюдений, летальность оставляет 1,0-1,8%.

Общими недостатками колец BAR и устройств из полипропилена являются отсутствие дозированной компрессии тканей, необходимость полного пересечения кишки для формирования анастомоза. Кольца достаточно хрупкие, легко разрушаются при чрезмерном давлении, использовать их может только хирург высокой квалификации. Стоимость их сопоставима со стоимостью сшивающих аппаратов четвертого поколения.
Полностью бесшовные анастомозы, создаваемые с помощью лазерной сварки, электрокоагуляции, медицинских клеевых основ, не получили широкого распространения из-за технического несовершенства.

Для профилактики несостоятельности межкишечных соустий предложено множество способов укрепления линии анастомоза. С этой целью применяют прядь большого сальника, жировые подвески, участки брыжейки толстой кишки. Также имеются указания эффективного использования консервированной твердой мозговой оболочки, биологического клея, коллагеновой пленки с антимикробными свойствами, фибриногена, стентов из декстрана и гепарина (RGTA-11), биологических антимикробных материалов(ЭСБА), содержащих цефамезин, диоксидин, канамицин. По мнению некоторых авторов, наиболее эффективна в этом отношении из коллагенсодержащих препаратов губка ТахоКомб, за счет стимулирующих регенерацию, гемостатических и клеящих свойств она существенно повышает прочность и снижает бактериальную проницаемость анастомоза. Из широкого перечня синтетических клеев наибольшее распространение получили препараты на основе цианакрилата. В то же время постепенно накапливается отрицательный опыт их использования. Анализ опубликованных данных и собственные наблюдения позволяют суммировать существенные недостатки ЦК: гидрофобность и необходимость перед их аппликацией предварительного высушивания тканей (нередко агрессивными средствами – формальдегид, спирт), общая и местная гистотоксичность, наличие в составе ЦК токсичных пластификаторов, высокая скорость отверждения пленки и возможность ее отторжения в ранний срок после операции с нарушением герметичности и возобновлением кровотечения, длительные (до 1,5 лет) сроки биодеградации, сложность технологии изготовления, что определяет высокую стоимость ЦК и др.

Среди синтетических клеев представляет интерес Латексный Тканевой Клей (ЛТК). По химическому составу последний представляет собой коллоидную водную дисперсию полимеров, ограниченно-набухающих в воде. Полимерная его часть не содержит двойных связей, токсичных радикалов и компонентов, в отличие от ЦК. Показатель pH дисперсии стабилизировали на физиологическом уровне (7,38-7,40). Наличие водной фазы и ПАВ определили выраженную гидрофильность композиции. Для придания композиции антисептических, бактерицидных и противовоспалительных свойств в ее состав были включены димексид (антисептик), а также Е-аминокапроновая кислота (гемостатик и антиферментный препарат). Следует отметить, что все оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта у опытной группы животных выполнены с наложением наиболее физиологичных, но более технически сложных, однорядных швов по Пирогову-Матешуку. Послеоперационный период у большинства животных опытных серий протекал гладко. При ревизии на третьи сутки в зоне наложения швов, укрепленных ЛТК, отмечен умеренно выраженный отек тканей, на седьмые сутки регистрировали образование нежного эластичного едва заметного рубца, не деформирующего и не суживающего просвет полых органов. После аппликациицианакрилатного клея МК-6 заживление соустий проходило более сложно, в зоне анастомозов обнаруживали избыточное спайкообразование, в ряде наблюдений краевой некроз участков соединенных тканей, воспалительные изменения сохранялись в течение двух – трех недель после операции. Показано, что герметизация швов с помощью ЛТК в целом позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными способами и применением цианакрилатного клея МК-6 почти в 4 раза. При этом частота анастомозитов снижается в 3 раза, физической не герметичности швов – в 4 раза, несостоятельность швов – в 5 раз. Для повышения барьерной функции кишечной стенки предложены мембранные устройства, изготовленные из целлюлозы, на 50% объема заполненные раствором гентамицина, вводимые в просвет анастомозируемых отделов кишки.

Для профилактики несостоятельности швов полых органов желудочно-кишечного тракта предложен и исследован метод фотодинамической терапии. Автором отмечено ускорение репаративных процессов в зоне анастомоза, существенное снижение бактериальной обсемененности, повышение показателей механической прочности.

Применение всего комплекса профилактических мероприятий позволяет снизить частоту несостоятельности соустья в 2,5-3 раза, частоту гнойных осложнений в 3-4 раза, однако полностью проблема несостоятельности кишечного шва пока не решена.