Среди заболеваний с нарушенным кишечным всасыванием значительное место занимает целиакия. Многообразие вариантов клинического течения у детей и подростков создает значительные сложности для ранней диагностики целиакии, а несвоевременное назначение адекватного этиотропного лечения ухудшает прогноз заболевания, увеличивает частоту бесплодия, остеопороза, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

Глютеновая энтеропатия (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма злаковых культур с развитием обратимой гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и синдромом мальабсорбции.

Еще не так давно считалось, что целиакия является редким заболеванием и что она возникает только у европеоидов, главным образом, у детей, с типичным проявлением в виде потери веса и диареи. Сейчас мы знаем, что это не соответствует истине, целиакия распространена во всем мире с частотой от 1:100 до 1:300. Интересные данные о прогнозируемой, сравнительной распространенности глютеновой энтеропатии в США опубликованы Национальным институтом здоровья в 2006 году. Так, если неспецифическим язвенным колитом страдают 500 тыс. американцев, болезнью Крона — 500 тыс. человек, рассеянным склерозом — 333 тыс., муковисцидозом — 30 тыс., то целиакией в Америке должно быть поражено не менее 3 млн. человек. Глютеновая энтеропатия (ГЭ) может впервые проявиться как у детей, так и у взрослых.

Этиология патогенез целиакии

Глютеновая энтеропатия — мультифакториальное заболевание, в реализации которого имеют значение комплекс экзогенных, генетических, иммунологических факторов, а также особенности регуляции местной воспалительной реакции.

Ключевым фактором внешней среды, лежащим в основе патогенеза целиакии, является повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном. Глютенсобирательное название различных белков злаков. Пищевая ценность глютена не высока, но в виде клейковины он характеризует товарные параметры зерна и имеет большое значение в хлебопекарной промышленности, являясь фактором, определяющим эластичность и упругость теста, и служит критерием качества муки. Наиболее токсичным фрагментом молекулы глютена является его алкогольрастворимая фракция — глиадин. Без контакта с глютеном возникновение целиакии невозможно. Генетическая предрасположенность общепризнана в связи с высокой конкордантностью между монозиготными близнецами — до 70 % и ассоциацией с определенным типом генов главного комплекса гистосовместимости второго класса (HLA-II). Доказано, что наследственную предрасположенность к целиакии определяют в основном аллели молекулы DQ2, реже — аллели молекулы DQ8. В среднем 14 % родителей пациентов сами страдают целиакией в скрытой форме.

Взаимодействие генетически предрасположенного организма с глютеном ведет к активации Т- и В-клеточного иммунного ответов, запуску каскада патологических аутоиммунных реакций, вызывающих и поддерживающих воспаление слизистой оболочки тонкой кишки, поражение других органов и систем организма. В ответ на введение в пищеварительный канал генетически предрасположенного человека глютена/глиадина вырабатываются специфические антитела — антиглиадиновые (АГА). Далее были открыты антитела, вырабатывающиеся в ответ на поражение слизистой оболочки тонкой кишки, — к ее соединительнотканным элементам — ретикулину, эндомизию и связанной с ним тканевой трансглутаминазе (ТТГ). Дезаминирование пептидов глиадина ТТГ повышает их сродство к HLA — молекулам, расположенным на мембранах антигенпрезентирующих клеток.

Формирующиеся при этом комплексы запускают патологические иммунные реакции, ведущие к изменению структуры слизистой оболочки тонкой кишки, вплоть до полной атрофии. В кишечнике отчетливо снижается активность пристеночных ферментов, особенно лактазы и аланинпролиновой пептидазы. Проницаемость слизистой кишечника повышается.

Развивается синдром мальабсорбции

Несмотря на длительную историю изучения сегодня по-прежнему в тонких механизмах патогенеза целиакии остается много нераскрытого. Клиническая картина. В зависимости от сочетания клинических, сероиммунологических и гистологических характеристик выделяют несколько основных клинических форм заболевания: типичную (классическую), атипичную (малосимптомную), латентную (скрытую).
Манифестация типичной целиакии происходит через 1,5–2 месяца после введения прикорма в виде каш (геркулесовой, манной и т. п.),обычно в возрасте ребенка 6–8 месяцев. Провоцирующим фактором могут выступать инфекционные заболевания (кишечная инфекция, ОРВИ), оперативные вмешательства, стрессовые ситуации и т. п.

Целиакию можно заподозрить при появлении эмоциональной лабильности, снижении аппетита, замедлении темпов прибавки массы тела. В дальнейшем разворачивается характер-ная клиническая картина: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожно-жирового слоя, снижение мышечного тонуса), утрата ранее приобретенных навыков, гипопротеинемические отеки. Нарушается обмен белков, жиров, микро- и макроэлементов, витаминов. Возникают дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, патологические
переломы, судорожный синдром, анемия (железо-, фолиево-, В12-дефицитная), повышенная кровоточивость, нарушения поведения (агрессивность, раздражительность, неспокойный сон), проявления гипо- и авитаминозов (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушение сумеречного зрения, хейлиты, глосситы, парестезии).

Если клинически преобладает какой-либо отдельный симптом при отсутствии прочих (чаще анемия, не поддающаяся обычному лечению, низкий рост, остеопороз, задержка полового развития), с выявленной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и наличием серологических маркеров, в этом случае выделяют атипичную целиакию.

При латентной целиакии имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Этот вариант течения целиакии наблюдается у родственников больных целиакией.

При длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний (герпетиформный дерматит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, алопеция, кардиомиопатия и др.).

Классификация

В зависимости от наличия и сочетания признаков гистологическая картина целиакии классифицируется в соответствии с модифицированной системой Marsh.
Гистологическая классификация целиакии
Стадия 0 «Преинфильтративный тип» — нормальная картина биопсии слизистой тонкого кишечника;
Стадия I «Инфильтративный тип» — увеличенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) — более чем 30 на 100 энтероцитов, нормальная высота ворсинок и глубина крипт ;
Стадия II «Гиперпластический тип» — гиперплазия/удлинение глубины крипт, увеличение количества ИЭЛ, нормальная высота ворсинок;
Стадия III «Деструктивный тип» — гиперплазия/удлинение глубины крипт, увеличение количества ИЭЛ.
Атрофия ворсинок:
А — частичная,
В — субтотальная,
С — тотальная
Стадия IV «Гипопластический тип» — атрофия слизистой тонкой кишки, отложение коллагена в слизистой и подслизистом слое (коллагенозное спру-нарушение).

Диагностика целиакии

Диагностика целиакии у детей, несмотря на длительную историю изучения заболевания, представляет определенные трудности. По рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, критериями целиакии(ESPGHAN-критерии) являются клиническая картина, положительные серологические маркеры, характерные морфологические изменения слизистой тонкой кишки, а также нормализация перечисленной симптоматики на фоне аглиадиновой диеты [1, 2]. Нет единого мнения и в отношении «золотого» стандарта диагностики — морфологии тонкого кишечника при глютеновой болезни. Поэтому проблема гипер- и гиподиагностики заболевания является актуальной.

Лечение целиакии

Единственным методом лечения глютеновой энтеропатии и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная аглиадиновая диета. Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции. Диспансерное наблюдение. Срок наблюдения: пожизненно.