Хирургическое лечение оскольчастых переломов тел позвонков нежнегрудного и поясничного отделов позвоночника

На протяжении последних лет травматические повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника остаются на стабильно высоком уровне с тенденцией к постоянному росту. Одно из первых мест занимают оскольчатые переломы тел позвонков. Отсутствие единого подхода к вопросам оценки состояния поврежденного сегмента, выбору методов консервативного и оперативного лечения ставят данную проблему в разряд актуальных. Целью работы явилась оценка хирургических приемов у пациентов с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.

Материал и методы исследования

За период с 2004 по 2005 гг. в клинике травматологии, ортопедии прооперировано 10 пациентов с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Сроки поступления больных составили от нескольких часов до двух суток. В одном случае пациент поступил в плановом порядке через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга, переднего межтелового корпородеза на уровне Тh11- L1 аутотрансплантатом для второго этапа стабилизации. При поступлении всем пациентам в приемном покое применялся клиниконеврологический метод обследования, а также рентгенография позвоночника в стандартных 2 проекциях.

При установлении диагноза пользовались международной классификацией по F. Denis, Frankel (1983), основанной на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений переднего, среднего и заднего позвоночных столбов. После поступления пациентов в стационар проводили дополнительные исследования: КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография). В зависимости от диагностических данных больным выставлялись показания к тому или иному виду оперативного лечения. Во всех случаях выполнялись декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа. При проведенном анализе распределение повреждений позвоночника по сегментам произошло в следующем порядке: Тh 12 – 3 случая, L1 – 4 случая, L2 – 2 случая, сочетанное повреждение L2, L5 – 1 случай.

Неврологические нарушения имели место в 6 случаях и проявлялись: в двух случаях по типу нижних, односторонних парезов конечностей с нарушением функции тазовых органов, в одном случае имел место парез стопы, в трех случаях имели место парастезии в нижних конечностях. При МРТ обследовании данных пациентов до оперативного лечения в трех случаях выявлено и подтверждено нарушение целостности задней продольной связки.

Оперативное лечение применено у всех 10 пациентов. У двух выполнялась заднебоковая декомпрессия спинного мозга с удалением костных фрагментов тела поврежденного позвонка, интраоперационной репозицией с одновременной фиксацией поврежденного сегмента ТПФ (транспедикулярным фиксатором). У трех пациентов выполнялась задняя декомпрессия спинного мозга в виде гемиламинэктомии, интраоперационной репозиции с одновременной фиксацией ТПФ. У четырех выполялась репозиционная декомпрессия спинного с последующей транспедикулярной фиксацией. У одного пациента через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга на уровне Тh12, переднего корпородеза аутотрансплантатом развилась нестабильность и кифотическая деформация. Данному пациенту выполнен второй этап стабилизирующего лечения из заднего доступа в виде одномоментной репозиции и транспедикулярной фиксации.

Во всех оперативных лечениях применялся универсальный фиксатор ТПФ. Репозиция осуществлялась за счет лигаментотаксиса. Первоначально при укладке больного на операционном столе выполнялась гиперэкстензия с тракцией по оси. Второй этап репозиции осуществлялся за счет транспедикулярных репозиционных устройств. Этапы введения винтов ТПФ и репозиции интраоперационно контролировались рентгенологически.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивались по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные в сроки от 2-х месяцев до одного года:

  • Хорошие результаты лечения сопровождались полным регрессом неврологических расстройств, отсутствием болевого синдрома, восстановлением оси позвоночника.
  • Удовлетворительные результаты характеризовались положительной динамикой неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функции, остаточной кифотической деформацией позвоночника до 15°, умеренным болевым синдромом.
  • Неудовлетворительные — характеризовались отсутствием регресса неврологической симптоматики или ее углублением, кифотической деформацией более 15°, нестабильностью в оперированном отделе позвоночника и постоянным болевым синдромом.

Анализ результатов лечения достоверно выявил преобладание хороших исходов в 8 случаях. Удовлетворительные результаты получены в двух случаях, неудовлетворительных нет.

Клинический пример: пациентка Ц. 34 лет получила в ДТП компрессионный оскольчатый перелом тела L1 – 3 ст., L2 – 1 ст. с передним сдавлением дурального мешка. Поступила в отделение травматологии ч/з 1час после травмы. При Р-графическом исследовании н/грудного, поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях имел место компрессионный оскольчатый перелом тела L1 – 3 ст. и компрессионный перелом тела L2 – 1 ст., а также имела место кифотическая деформация на этом уровне. Неврологически имели место парастезии н/конечностей. При поступлении в стационар пациентка уложена на щит с реклинирующим валиком в поясничную область, назначена консервативная терапия. При МРТ исследовании у пациентки отмечалось переднее сдавление дурального мешка осколком тела L1 позвонка до 0,6 см.

Через 10 дней, учитывая нестабильный характер перелома больной выполнено оперативное лечение – репозиционная декомпрессия спинного мозга, транспедикулярная фиксация на уровне Тh12-L2 с введением промежуточного винта в тело L1. П/операционный период без особенностей, больная вертикализипрована на 10 сутки, швы сняты на 14 сутки, рана зажила первично. Парастезии исчезли. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществлялась съемным жестким тораколюмбальным ортопедическим корсетом. Результаты эффективности оперативного лечения подтверждены МРТ исследованием: сдавления дурального мешка на уровне L1 и кифотической деформации позвоночника не наблюдается, винты ТПФ стоят корректно, а также Р-графически:

  • до операции размеры позвонков по переднему контуру составляли: Тh12 – 30 мм, L1 – 10 мм, L2 – 28 мм, L3 – 35 мм;
  • после операции: Тh12 – 30 мм, L1 – 30 мм, L2 – 29 мм, L3 – 35 мм.

В определении способа хирургического лечения оскольчатых переломов тел позвонков нижнегрудного и поясничного отдела должна входить необходимая, максимально полная методика обследования пациента. Хирургическое лечение, в свою очередь, должно быть направлено на устранение стеноза позвоночного канала, исправление деформации позвоночника при достаточно прочной фиксации.

Заключение

Проведенный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволил сформулировавть следующие выводы:

  1. Использование современных, высокоинформативных методов исследования (клинико-неврологического, рентгенологического, КТ, МРТ) позволяет выявить повреждение позвоночника, установить степень тяжести и характер, что дает основание для определения тактики и объема оперативного вмешательства.
  2. Выполнение задне-боковой декомпрессии спинного мозга с удалением костных фрагментов тела не оправдана, так как технически сложна и имеет высокий риск вторичного повреждения спинного мозга.
  3. Объем задней декомпрессии спинного мозга должен соответствовать характеру повреждения и сдавления содержимого позвоночного канала.
  4. Для прочной фиксации и разгрузки стабилизированных сегментов целесообразно применение транспедикулярных фиксаторов. Этот фиксатор позволяет выполнить интраоперационную многоплоскостную репозицию с устранением травматического стеноза позвоночного канала и восстановлением опороспособности позвоночника.

Похожие статьи: Механические повреждения позвонков. Переломы | Физическая реабилитация при переломах позвоночника