Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы неясной этиологии, которое может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто наблюдается в молодом и среднем (15–40 лет). Болезнь протекает с обострениями (экзацербациями) и ремиссиями либо имеет первично- или вторично-прогрессирующее течение, неизменно приводя к стойкой инвалидности, нарушению профессионального интегрирования и потере социальной активности.


Рассеянный склероз — одно из наиболее распространенных заболеваний: на сегодняшний день в мире насчитывается около 3 млн. больных. В большей степени болезнь регистрируется среди лиц белого населения с определенной зональностью: рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае, наиболее характерен для Европы. Чаще болеют женщины, и заболевание у них начинается в среднем на 1–2 года раньше, чем у мужчин. Однако у мужчин преобладает более неблагоприятная, прогредиентная форма течения.

В настоящее время общепринятым является мнение, что рассеянный склероз — мультифакторное заболевание. В происхождении болезни имеют значение вирусная инвазия, генетическая предрасположенность, влияние географического фактора и состояние всех систем организма.

Большинство авторов относят рассеянный склероз к вирусобусловленным заболеваниям на основании выявления высоких титров вирусных антител в крови и в цереброспинальной жидкости больных, причем наиболее постоянно определяются высокие титры противокоревых антител. Еще в 1906 г. Марбургом после описания острой формы рассеянного склероза, а впоследствии другими авторами, изучающими острый рассеянный энцефаломиелит, высказывались предположения о его инфекционном генезе. Ряд авторов установили связь рассеянного склероза с вирусом Эпштейн-Барр, основываясь на эпидемиологических исследованиях и выявлении повышенных титров антител к EBV в крови и ликворе. Было доказано наличие участков антигенной мимикрии с основным белком миелина (ОБМ) в пентапептиде данного вируса.

Наиболее важными на сегодняшний день считаются работы по определению роли генетических нарушений в развитии рассеянного склероза. Это обосновано более частым выявлением антигенов A3, B7, DW2, DR2 у пациентов с рассеянным склерозом по сравнению со здоровыми лицами. Предполагается, что для возникновения заболевания необходимо наличие определенных сочетаний антигенов тканевой гистосовместимости в одной хромосоме и некого гена чувствительности к рассеянному склерозу.

Результаты проведенных эпидемиологических исследований позволили выделить зоны, характеризующиеся высокой, умеренной и низкой частотой распространения рассеянного склероза, что свидетельствует о вкладе географического фактора в развитие заболевания. В течение последних десятилетий активно обсуждается роль в патогенезе рассеянного склероза пониженного содержания в естественных природных средах — почве и воде — кобальта, меди, цинка, йода, марганца.

Дополнительными факторами риска развития рассеянного склероза считаются хронические интоксикации органическими растворителями (бензином, тяжелыми металлами и другими токсичными веществами), преобладание в рационе животных белков и жиров.

Исследования по определению этиологического фактора в настоящее время продолжаются.
В настоящее время пересмотрена концепция патогенеза рассеянного склероза, согласно которой деструкция нервной ткани обусловлена не только аутоиммунной демиелинизацией и олигодендропатией, но и диффузными процессами нейродегенерации. Следуя данной парадигме, патологический процесс при рассеянном склерозе начинается с развития аутоиммунного воспаления, которое проходит несколько взаимосвязанных стадий:

  • активация аутореактивных лимфоцитов в периферической крови;
  • прохождение Т-клеток через гематоэнцефалический барьер;
  • иммунное воспаление в ткани мозга.

Морфологическое исследование очагов при рассеянном склерозе указывает на ключевую роль Т-клеток в возникновении иммунного воспаления. В норме в организме человека содержится небольшое количество (до 10%) аутореактивных Т-клеток, которые находятся в состоянии иммунологической асинергии. Активация этих клеток происходит на периферии при взаимодействии с неизвестным антигеном по нескольким предполагаемым механизмам:

  • по типу молекулярной мимикрии;
  • взаимодействию с суперантигеном;
  • двойственной экспрессии Т-клеточного рецептора лимфоцита.

Наиболее разработанной на сегодняшний день является концепция молекулярной мимикрии, где в роли антигена предполагается участие вирусных белков, подобных структурным аутоантигенам нервных клеток. Белками, против которых направлен аутоиммунный процесс при рассеянном склерозе , считаются ОБМ, миелин-олигодендроцитарный гликопротеин и миелин-ассоциированный гликопротеин.

В клинической картине рассеянного склероза различают следующие варианты:

  • ремиттирующий
  • первично прогрессирующий;
  • вторично прогрессирующий;
  • прогредиентно-ремиттирующий.

Кроме того, выделяют доброкачественные формы рассеянного склероза, которые характеризуются редкими обострениями без остаточного неврологического дефекта или с минимальным неврологическим дефицитом.
Клиническая картина этой патологии привлекает внимание исследователей в связи с особенностями течения, которые характеризуются внезапными обострениями и ремиссиями. К настоящему моменту разработаны и широко используются в клинике диагностические критерии заболевания, по которым можно установить «достоверный» и «вероятный» рассеянный склероз. Все имеющиеся критерии акцентированы на диссоциации очагов во времени и пространстве. Вместе с тем следует отметить, что до сих пор не разработаны общепринятые лабораторные методы идентификации демиелинизирующего процесса.

Классическая триада признаков, характерная для рассеянного склероза, предложенная Шарко (нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание), встречается только в 20% случаев.
Наиболее частыми симптомами рассеянного склероза являются:

  1. Поражение черепных нервов. При этом чаще страдают зрительный, глазодвигательный, отводящий и вестибулярный черепной нерв. Параличи глазных мышц и оптические нарушения носят преходящий характер, и их появление часто знаменует начало заболевания. В качестве наиболее раннего синдрома описан ретробульбарный неврит. При этом больного могут беспокоить снижение остроты зрения, центральные и периферические скотомы, концентрическое сужение полей зрения, особенно цветового, увеличение слепого пятна. При осмотре офтальмологом в качестве раннего признака рассеянного склероза может выявляться побледнение височной половины дисков зрительных нервов. Нередки поражения вестибулярного нерва в начальных стадиях заболевания, которые проявляются приступами головокружения, рвотой и нистагмом. Поражения других черепных нервов встречаются сравнительно редко.
  2. Изменение чувствительности. Границы сенсорных нарушений у пациентов рассеянного склероза часто бывают нечеткими, изменчивыми и не строго локализованными. Субъективные проявления разнообразны, сводятся к различным дизестезиям и парестезиям (онемение конечностей, ползание мурашек, чувство куртки и корсета в области туловища и зуд).
  3. Двигательные и рефлекторные нарушения. Экзацербация при рассеянном склерозе наиболее драматично проявляется спастическими парезами. Гипотония в сочетании с сухожильно-надкостничной гиперрефлексией и патологическими знаками — основной синдром клинической картины рассеянного склероза.
  4. Координаторные расстройства занимают важное место в клинической картине. К ним относятся атактические явления в конечностях с асинергией и дисметрией, интенционное дрожание, скандированная речь.
  5. Нарушение сфинктеров. Среди тазовых расстройств наиболее часто наблюдаются запоры. Пузырные нарушения проявляются задержкой мочеиспускания, императивными позывами или недержанием мочи. Также может быть нарушение половой функции.
  6. Нарушение вегетативных функций, трофики, внутренних и эндокринных органов. В настоящее время рассеянный склероз считается системным заболеванием. У больных с рассеянным склерозом часто наблюдаются нарушение функций других внутренних органов, желез внутренней секреции, периферических сосудов, нарушение вегетативной обеспеченности организма.
  7. Психопатологические нарушения при рассеянном склерозе. В настоящее время общепризнанной является точка зрения о дебюте рассеянного склероза с психопатологических нарушений. Зачастую больные не осознают свой дефект, а медицинский персонал относит проявления неспецифического психологического дисбаланса на счет других патологических изменений. Психологические нарушения чаще проявляются в виде выраженной эмоциональной неустойчивости, резкой раздражительности, плаксивости, эйфории, снижении памяти.
  8. Изменения лабораторных показателей. Не являются специфическими. Общеклинические анализы, как правило, не выявляют каких-либо изменений. В спинномозговой жидкости отмечается повышенное содержание олигоклональных антител к компонентам миелина.

В связи с недостаточностью знаний об этиологии и патогенезе рассеянный склероз пока остается открытым вопрос и о лечении этого заболевания. Несмотря на отсутствие специфических средств воздействия на демиелинизирующий процесс, пациенты с рассеянным склерозом нуждаются в активном лечении. Целью комплексной терапии является максимально долгое сохранение пациента в профессиональной деятельности, его социальной активности или способности к самообслуживанию.

Лечение рассеянного склероза условно можно разделить на две группы: лечение обострения и предупреждение экзацербаций иммуномодулирующей терапией. Иммуномодулирующая терапия интерферонами-β способствует замедлению прогрессирования атрофических изменений в головном мозге по сравнению с плацебо на 45–55%. К репаративным средствам относят нейропротекторы, специфические ингибиторы металлопротеиназ, блокаторы калиевых каналов, однако ни одно из них не обладает доказанной клинической эффективностью, потому используются как дополнительные средства терапии при рассеянном склерозе.

Препараты, не зарегистрированные для лечения рассеянного склероза(проходят клинические исследования):

  • препараты моноклональных антител (алемтузумаб, даклизумаб, ритуксимаб). Алемтузумаб — моноклональные антитела к поверхностному рецептору лимфоцитов, стимулирует повреждение Т- и В-клеток, естественных киллеров. Анти-CD-антитело (ритуксимаб) — моноклональные антитела к поверхностному рецептору В-клеток;
  • иммуносупрессоры (терифлуномид, кладрибин);
  • противовоспалительные препараты (лаквинимод, финголимод, диметилфумарат или BG-00012);
  • комбинации зарегистрированных средств для лечения РС.

Эти препараты позволяют выбирать не только метод введения, но и механизм действия препарата.
Кладрибин — аналог пуринового нуклеозида, действие которого направлено против определенных популяций лимфоцитов, что снижает их количество в крови. По данным исследований кладрибина для парентерального введения в дозах 0,7–2,8 мг/кг при ремиттрующем РС и вторично прогрессирующем рассеянном склерозе, лечение приводит к снижению числа и объема новых очагов, частоты обострений и темпов прогрессирования инвалидности.
Терифлуномид — модифицированная форма лефлуномида, которая находится на стадии III фазы клинических исследований при ремитирующем рассеянном склерозе и вторично прогрессирующем рассеянном склерозе с обострениями. Ее эффективность и безопасность продемонстрированы в фазе исследования II.
Финголимод (FTY720) — первый модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата, который в 6-месячном исследовании II фазы, по данным нейровизуализации, показал эффективность в отношении снижения частоты обострений и активности заболевания на 50 %.
Лаквиномид — новый иммуномодулирующий препарат, подавляющий воспаление, демиелинизацию и повреждение аксонов при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите, что может свидетельствовать о его противовоспалительных и нейропротективных свойствах. Компания TEVA завершила исследование препарата IIb фазы, в котором была показана эффективность дозы 0,6 мг. Установлено, что у человека доза 0,6 мг 1 раз в день per os, по данным нейровизуализации, значительно (на 40 %) снижает активность заболевания в сравнении с плацебо.

Многие авторы сообщают об эффективности плазмафереза как при лечении экзацербаций, так и в числе превентивных методов терапии, оказывающих положительное влияние на течение РС. В настоящее время проводится внедрение метода трасплантации стволовых клеток в случае прогрессирующего течения заболевания у людей молодого возраста. Большое значение при рассеянном склерозе имеет симптоматическая терапия, цель которой воздействие на различные проявления заболевания (спастичность, нарушение мочеиспускания и другие). Для этого используются медикаментозные средства, электростимуляция и хирургические методы лечения.