ХОЛЕЦИСТИТ – воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей и желчных камнях или паразитарных инвазиях. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение имеют нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки (ферментативный холецистит). Определенную роль играют факторы бактериальной инфекции.

Основное значение в развитии хронического бескаменного холецистита имеет инфекция. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, реже – стафилококки, энтерококки, стрептококки. У трети пациентов обнаруживается смешанная микрофлора. Очень редко высеваются протей и дрожжевые грибы. В 10 % случаев причиной хронического бескаменного холецистита является вирус болезни Боткина. Важный предрасполагающий фактор возникновения холецистита – застой желчи в желчном пузыре (причины: сдавливания и перегибы желчевыводящих путей, различные анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков). Предрасполагает к возникновению хронического бескаменного холецистита повреждение стенок желчного пузыря (причины: раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами; травматизация конкрементами; раздражение слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток; травмы желчного пузыря).

Клинические проявления острого бескаменного холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите. Основной симптом хронического бескаменного холецистита – тупые ноющие боли в области правого подреберья, иррадиирующие чаще всего в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже – в левое подреберье. Они усиливаются при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряске, охлаждении, стрессе. Возможны диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации, чередование запоров и поносов. Могут отмечаться симптомы неврастении: раздражительность, бессонница. Больного может беспокоить повышение температуры тела. Нередко в клинической картине преобладают внепузырные симптомы (общеневротические, аллергические, солярные и др.).

Клиническая картина острого калькулезного холецистита зависит от его вида. Катаральный холецистит характеризуют интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. Иногда возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, повышается давление. Температура тела повышается до субфебрильной. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической картиной. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Они усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Часто бывают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 110–120 уд/мин. Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления. Иногда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита. Клиника калькулезного хронического холецистита похожа на клинику хронического бескаменного холецистита, однако боли в правом подреберье носят более интенсивный характер, однако менее длительны.

В диагностике бескаменных холециститов решающее значение принадлежит сбору анамнеза, данным объективного обследования больного, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение острофазовых показателей (содержание альфа-2-глобулинов, уровень фибриногена), нарушения липидного обмена (увеличение содержания холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы), характерные для обструкции общего желчного протока слизистой пробкой. Хронический бескаменный холецистит в период обострения диагностируют при наличии следующих признаков: лихорадки, болезненности при пальпации в области правого подреберья, лейкоцитоза. Инструментальные и визуализирующие способы диагностики хронического бескаменного холецистита: дуоденальное зондирование, пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, артериография, УЗИ желчных путей, HIDA-сцинтиграфия. Хронический бескаменный холецистит дифференцируют с дискинезией желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, хроническим холангитом.

В типичных случаях диагностика острого калькулезного холецистита не представляет проблем. Неспецифические симптомы воспалительного процесса: гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Повышение в крови сахара, амилазы или других панкреатических ферментов свидетельствует о тяжести интоксикации. При диагностике острого и хронического калькулезного холецистита большое значение имеют сбор анамнеза, физикальное и лабораторное исследования. Из визуализирующих методов используют УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию, МРТ и КТ, ЭРПХГ, гепатохолесцинтиграфию. Калькулезные холециститы дифференцируют с острым аппендицитом при подпеченочном расположении отростка, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой и другими заболеваниями органов брюшной полости.

При деструктивных формах острого бескаменного холецистита прибегают к хирургическому лечению. Операция выбора – холецистэктомия с интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Основное лечение хронического бескаменного холецистита: диета, антибактериальные препараты, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия, холеретические средства, ферментные препараты, холецистокинетические препараты, фитотерапия. Хирургическое лечение показано: при упорном течении заболевания с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайками, деформацией, перихолециститом; при «отключении» желчного пузыря или резко деформированном пузыре (даже при отсутствии резких болей); в случае присоединения трудно поддающегося терапии панкреатита, холангита.

При остром калькулезном холецистите обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургический стационар. При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. В отношении остальных больных проводится медикаментозная терапия. Ограничивается прием пищи, разрешается лишь щелочное питье. Для уменьшения болей применяются ненаркотические анальгетики, назначаются внутрь или в виде инъекций холинолитики и спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Показаны постельный режим и антибиотикотерапия. С целью дезинтоксикации назначается инфузионная терапия (5 %-ный раствор глюкозы, сорбитол или маннитол, гемодез, физиологический раствор, сердечно-сосудистые препараты). При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии также включает препараты, применяемые для лечения острого панкреатита. После стихания острого приступа больного оперируют в плановом порядке через 2–3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48–72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, остается на прежнем уровне или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, держится на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство. Холецистэктомия – основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции. Лечение хронического калькулезного холецистита – холецистэктомия.