Афазия — это расстройство нервной деятельности, при кото­ром больной не владеет собственной речью или не понимает речь, обращенную к нему. В отличие от дизартрии, когда стра­дает лишь произношение (артикуляция), при афазии нарушает­ся грамматическая и лексическая структура речи. Афазия помо­гает установить локализацию очага, указывая на поражение коры (или подкорковой области) левого полушария.

Признаки и проверка на афазию.

Больного просят назвать предметы (ручку, галстук, часы), повторить фразу («никаких но, или, если»), прочитать газетный или журнальный текст. Определяют, понимает ли он смысл прочитанного, правильно ли он пишет слова, нет ли в его речи афатических ошибок. Следует учитывать, что у правшей и большинства левшей функция речи связана преимущественно с левым полушарием.

Существуют три исключения из этого правила:

  1. Менее чем у 50% левшей функция речи связана с правым полушарием.
  2. Аномическая (амнестическая) афазия может возникать при метаболических расстройствах и при объёмных процессах в го­ловном мозге, при такой афазии больной теряет способность называть предметы (как симптом «на отдалении», связанный с масс-эффектом).
  3. Афазия может быть связана и с поражением левого таламуса.

НЕЙРОАНАТОМИЯ АФАЗИИ

В большинстве случа­ев функция речи связана с левым полушарием головного мозга. Область коры, ответственная за функцию речи, расположена во­круг сильвиевой и ролландовой борозд (бассейн средней мозговой артерии). Продукцию речи определяют четыре зоны этой области, тесно связанные между собой и расположенные последовательно вдоль заднепередней оси: зона Вернике (задняя часть верхней ви­сочной извилины), угловая извилина, аркуатный пучок и, нако­нец, зона Брока (задняя часть нижней лобной извилины).

Зона Вернике расположена по соседству с первичной слухо­вой корой. Она отвечает за распознавание речи в общем звуко­вом потоке и отслеживание собственной речи. Эта зона тесно контактирует с угловой извилиной — центром интеграции сен­сорной и ассоциативной информации.

Аркуатный пучок составляют волокна, идущие в направле­нии зоны Брока. Он отвечает за собственно продукцию речи, или, говоря другими словами, за её моторную компоненту. В зоне Брока информация, полученная из перечисленных выше отделов мозга, трансформируется в озвученную речь.

ПЯТЬ ТИПОВ АФАЗИИ

Афазия Брока

Очаг поражения расположен в зоне Брока или поблизости от неё.

  1. Речь замедленная, немногословная, плохо артикулирован-ная, требует от больного больших усилий. Из-за пропусков вспомогательных слов и падежных окончаний речь становит­ся «телеграфной».
  2. Способность понимать письменную и устную речь остаёт­ся сохранной.
  3. Теряется способность к повторению фраз (особенно бессо­держательных, состоящих из вспомогательных слов, таких как «никаких но, или, если»). В то же время больному могут уда­ваться повторы отдельных слов, хотя это требует от него больших усилий.
  4. Даже при лёгкой афазии нарушается (по афатическому типу) функция письма.
  5. Как правило, страдает способность называть предметы, но в меньшей степени, чем спонтанная речь.
  6. Часто выявляется гемипарез, более выраженный в руке, чем в ноге. Это связано с расположением зоны Брока вблизи моторной коры.
  7. Больные осознают свой дефект, тяжело переживают соб­ственную беспомощность. Часто возникает депрессия.
  8. Интерес представляет тот факт, что больным обычно не составляет труда напеть какую-либо мелодию. Но если больной — музыкант, для которого музыка является способом самовыраже­ния, то при воспроизведении мелодии он испытывает значитель­ные трудности. Часто больные способны удивительно внятно про­износить бранные слова.
  9. Нередко выявляется оральная (щёчно-язычная) апраксия.

Афазия Вернике

Очаг поражения расположен в зоне Вернике или поблизости от неё.

  1. Больной говорит бегло. Речь хорошо артикулирована, но ли­шена какого-либо смысла. Часто возникают парафазии (непра­вильный выбор слов), речь засорена неточностями, словами-па­разитами.
  2. Вербальная парафазия заключается в неправильном выборе слов, в то время как термином «литеральная парафазия» определя­ют состояние, когда больной произносит одни звуки вместо дру­гих или сочиняет неологизмы.
  3. Понимание как устной, так и письменной речи нарушено.
  4. Письменная речь столь же бессмысленна, как и устная, но почерк остаётся неизменённым.
  5. Способность к повторению слов, фраз утеряна.
  6. Больной не может правильно называть предметы.
  7. Гемипарез отсутствует или выражен в лёгкой степени, по­скольку очаг находится на удалении от моторной коры. Встреча­ется полная или квадрантная гемианопсия.
  8. Как правило, больные не осознают своего дефекта и выгля­дят в острой стадии эйфоричными. В связи с этим афазию Вер­нике иногда ошибочно принимают за паранойю.
  9. Афазия Вернике достаточно часто служит проявлением эм­болического инфаркта верхней височной извилины.

Кондуктивная (проводниковая) афазия

Возникает в результате разобщения зон Вернике и Брока при поражении височной или теменной доли с вовлечением аркуатно-го пучка или других волокон, связывающих указанные зоны.

  1. Речь беглая, малосодержательная, часто отмечаются пара­фазии.
  2. Понимание устной и письменной речи (в том числе фраз, содержащих вспомогательные слова) не нарушено.
  3. Грубо нарушено повторение, что особенно ярко проявляется в отношении фраз, содержащих вспомогательные слова и бес­смысленные слоги.
  1. Называние предметов затруднено.
  2. Письменная речь нарушена, но почерк остаётся неизменным.
  3. Гемипарез отсутствует или выражен минимально.

Аномическая (амнестическая) афазия

  1. Данный тип афазии возникает при небольших очагах в уг­ловой извилине, токсических и метаболических энцефалопатиях, объёмных процессах, удалённых от речевой области, но тем не менее оказывающих на неё давление. Аномическая афазия имеет минимальное (по сравнению с другими афазиями) топическое зна­чение, однако требует тщательного поиска возможных метаболи­ческих причин.
  2. Речь беглая, но бессмысленная вследствие неточного упот­ребления слов и парафазии (таким же образом нарушена и пись­менная речь). Отличительной особенностью амнестической афа­зии является аномия (нарушение называния предметов), но она встречается и при других вариантах афазии.
  3. Понимание как устной, так и письменной речи остаётся со­хранным.
  4. Гемиплегия отсутствует.
  5. Повторение не нарушено, однако из-за спутанности сознания оценка этой функции затруднена.

Тотальная афазия

Данный тип афазии возникает при обширных очагах с вовле­чением как зоны Вернике, так и зоны Брока. Больной не пони­мает обращенную к нему речь и не способен сам произносить слова и фразы. Обычно имеется грубый гемипарез. Тотальная афазия развивается при обширных инфарктах в бассейне средней мозговой артерии, часто связана с её окклюзией или окклюзией левой внутренней сонной артерии.

Другие афотические синдромы

При афазиях Брока и Вернике, кондуктивной и тотальной афа­зиях в связи с поражением речевой зоны, расположенной вокруг сильвиевой борозды, нарушено понимание речи. Реже афазии воз­никают при поражении иных участков мозга, в частности зон «водораздела» (смежного кровоснабжения). Описаны такие афа-тические синдромы, как транскортикальная моторная афазия (ди­намическая афазия), транскортикальная сенсорная афазия, синд­ром изоляции речевой зоны. Клиническое значение транскорти­кальных афазий состоит в том, что они, как правило, являются следствием длительной артериальной гипотензии или гипоксии (в том числе при остановке кровообращения). В этом случае нару­шаются беглость (при поражении передней «водораздельной» зоны) или понимание речи (при поражении задней «водораздельной» зоны), в то время как повторение и чтение остаются сохранными.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С АФАЗИЕЙ

Прежде всего необходимо установить наличие афазии как та­ковой и только затем пытаться отнести её к тому или иному типу. Нарушение внимания, спутанность сознания больного затрудня­ют диагностику афазии.

  1. Оценка речевой активности. Речь может быть беглой (в этом случае поражены передние отделы мозга) или, наоборот, замед­ленной и немногословной (нарушение функции задних отделов мозга).
  2. Чтение и письмо. Если обе функции остались сохранными, нельзя говорить о наличии афазии.
  3. Наличие гемипареза говорит о переднем расположении очага и вовлечении моторной зоны.
  4. Повторение, понимание фраз и называние предметов — важ­ные диагностические критерии при распознавании тех типов афа­зии, при которых речевая активность остаётся сохранной.
  • При афазии Вернике нарушены все три функции.
  • При кондуктивной афазии нарушены повторение и называ­ние, однако понимание не страдает.
  • При аномической афазии нарушено называние предметов при сохранных понимании и повторении.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ АФАЗИИ

Наличие афазии позволяет определить уровень поражения нерв­ной системы. Обычно оно указывает на вовлечение коры левого полушария. Так, при выявлении лёгкой афазии у больного с па­резом правой кисти можно с уверенностью говорить о поражении левого полушария, а не, скажем, плечевого сплетения.

Афазия, проявившаяся остро, указывает на нарушение кро­вообращения в бассейне средней мозговой артерии. Причиной последнего в свою очередь нередко служит поражение внутрен­ней сонной артерии на уровне шеи. Больным с выраженным стенозом внутренней сонной артерии, который проявляется преходящей или лёгкой афазией, показано оперативное вмеша­тельство для предупреждения тотальной афазии.

Внезапное появление афазии при сохранной речевой актив­ности и отсутствии гемипареза, как правило, свидетельствует об эмболии задней ветви средней мозговой артерии. В этом случае необходимо искать источник эмболии в сердце или сонной ар­терии. При кардиогенной эмболии показана антикоагулянтная терапия. При подозрении на патологию внутренней сонной ар­терии производят ангиографию (для уточнения показаний к хирургическому вмешательству). Основное клиническое прави­ло таково: внезапное появление афазии в отсутствие гемипареза свидетельствует об эмболии.

ПРОГНОЗ

Прогноз при афазии определяется локализацией и обширно­стью очага.

  • При тотальной афазии прогноз неблагоприятный — полно­го восстановления, как правило, не происходит.
  • При транскортикальных, аномической и кондуктивной афазиях прогноз хороший — восстановление часто бывает полным.
  • При афазиях Брока и Вернике исход может быть различным.
  • При посттравматической афазии прогноз более благоприят­ный, чем при постинсультной.

Участие логопеда в лечении афазии значительно улучшает её исход. Разрабатываются новые методы лечения, основанные на тренировке понимания и улучшении зрительной коммуникации больного. Эффективность лечения значительно повышается при объединении усилий невролога, логопеда и психолога.

При нарушении речи больные часто страдают от сопутствую­щих поражений других высших мозговых функций.

  1. Апраксия — неспособность больного производить целена­правленные действия, которую нельзя объяснить элементарны­ми двигательными или сенсорными расстройствами, непонима­нием команд либо нежеланием их выполнять. Например, при апраксии одевания больной не может одеться, несмотря на то что сила в руках сохранена. Апраксия, как правило, является следствием разобщения отдельных областей мозга и часто соче­тается с афазией.
  2. При агнозии страдает способность узнавать предметы, что также невозможно объяснить элементарными двигательными или сенсорными расстройствами. Например, при зрительной агнозии нарушается узнавание предметов, хотя зрение не нарушено.
  3. Синдром левой задней теменной доли (синдром Герстмана) включает аграфию, пальцевую агнозию, затруднённое распознава­ние правой и левой сторон, нарушение счёта (акалькулию).

СИНДРОМЫ РАЗОБЩЕНИЯ

Синдромы разобщения обусловлены нарушениями связей между различными областями коры. К этой группе заболева­ний относятся:

  1. Алексия без аграфии. Больной может писать, но не может читать (локализация очага — левая затылочная область и приле­жащий участок мозолистого тела).
  2. Синдром Балинта характеризуется триадой симптомов: на­рушением зрительного внимания (фрагментацией зрительного восприятия), апраксией взора (несмотря на отсутствие элемен­тарных глазодвигательных нарушений больной не способен на­править взор в определённую точку пространства) и зрительной атаксией (больной не способен зрительно контролировать дви­жения своих конечностей). Данный синдром является следстви­ем двустороннего поражения теменно-затылочной области.
  3. «Словесная глухота» — изолированное нарушение речевого слуха. Больной не понимает устную речь, но понимает пись­менную; не может повторить фразу, однако имеет нормальный слух. Очаг расположен в глубине левой височной области.
  4. Идеомоторная апраксия. Больной не может выполнить то или иное действие (например, левой рукой) по команде, при том что эта же рука активно участвует в спонтанных движениях. Очаг расположен в левой лобной коре и прилежащем участке мозолистого тела.