В отличие от традиционных рентгенологических методов КТ позволяет строить дифференциальную диагностику не только на основе классических рентгенологических симптомов (типичная локализация, форма, размеры и пр.), но также, в определенной мере, на основе денситометрии. Это утверждение сохраняет силу и в настоящее время, когда доказано, что денситометрическая шкала в единицах Хаунсфилда не воспроизводима на различных аппаратах. КТ позволяет уверенно различать следующие структуры (в порядке возрастания величин плотности): газ (воздух), жировая ткань, вода, мягкие ткани, кровь в сосудах (после контрастирования), обызвествления. При правильно подобранном окне эти различия можно определить не только на основе прямой денситометрии, но и визуально на экране монитора. С этой целью производят сравнение патологического образования с нормальными структурами грудной клетки (подкожной жировой клетчаткой, мышцами, костями). Тем не менее, важно помнить, что учет только денситометрических показателей приводит в некоторых случаях к ложному диагнозу. Например, жидкость с большим содержанием белка имеет плотность, близкую к плотности мягких тканей, а жидкость, содержащая растворимые соли кальция, может по плотности приближаться к петрификатам.
Есть такие образования, которые при КТ не удается отнести к какому-либо органу.
Тератомы обычно располагаются в переднем средостении у основания сердца, имеют четкие ровные контуры. Содержимое тератом неоднородно: жировая и мягкие ткани, жидкость, часто обызвествление. При этом прослеживается некоторая внутренняя структура (внутреннее строение), что формирует картину, характерную для данного образования.
Дифференцировать злокачественную тератому практически невозможно даже если имеется нечеткость наружного контура образования.
Расширение средостения может быть связано с разрастанием жировой ткани. Обычно в таких случаях применяют множество диагностических методов, ни один из которых не дает правильного диагноза. КТ-данные при доброкачественном медиастинальном липоматозе настолько специфичны, что практически патогномоничны (отсутствие сдавливания органов). Скопления жира также можно наблюдать в кардиодиафрагмальном углу, ретрокруральном и паравертебральном пространствах, по внутренней поверхности ребер. С помощью КТ удается определить сальниковую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, что довольно трудно сделать на основе других методов. Некоторые опухоли (липотимомы, липосаркомы) также содержат жир, но плотность их выше (-100…-10 Н), так как жировая ткань перемежается с мягкотканными элементами. В таких образованиях обязательно есть мягкотканные тяжи (участки, зоны), формирующие на КТ-изображениях симптом “грязного жира”.
КТ часто позволяет распознать кисты средостения, которые имеют ровные и четкие контуры, не изменяют своей плотности после контрастирования. Кисты с плотностью, характерной для воды, обычно не вызывают затруднений в диагностике, однако большое количество бронхо- и энтерогенных кист имеет мягкотканную (вплоть до известковой) плотность. Высокая плотность содержимого кисты объясняется большим содержанием белка и, в ряде случаев, растворимых солей кальция (который продуцируется эпителием кист). Если киста соединяется с просветом органа (трахеи, пищевода), то в ней можно обнаружить пузырьки воздуха.
Нейрогенные опухоли составляют 90% образований заднего средостения (невриномы, нейрилеммомы, нейрофибромы, ганглионевромы, ганглионейробластомы), имеют веретенообразную форму, плотность приближается к плотности мышц. Обызвествления встречаются в злокачественных опухолях, наиболее часто (более 1/4 опухолей) в ганглионейробластомах. Нейробластомы выявляют в основном у лиц молодого возраста. Опухоли, исходящие из нервных окончаний, имеют округлую форму, часто образуют выемку в теле позвонка или ребре. Возможно расширение корешкового канала, занятого опухолью.
При отсутствии четких дифференциальнодиагностических критериев необходимо проводить пункционную биопсию под контролем КТ для верификации диагноза.
