В последние годы в структуре цереброваскулярных заболеваний большое место заняли хронические формы этой патологии, обозначаемые как дисциркуляторная энцефалопатия.

Термин дисциркуляторная энцефалопатия был предложен Г.А.Максудовым в 1957 году, обоснован и раскрыт Е.В.Шмидтом в 1985 году. Авторы определяют дисциркуляторную энцефалопатию как прогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящую к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств. Она возникает при атеросклерозе, гипертонической болезни, ревматизме, заболеваниях сердца. Синонимами дисциркуляторной энцефалопатии являются сосудистая энцефалопатия, хроническая мозговая сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая ишемическая болезнь мозга и др. В зарубежной литературе дисциркуляторная энцефалопатия как отдельная нозология не рассматривается. Под энцефалопатией понимают выраженные нарушения функций мозга, часто слабоумие и грубые поражения сосудов.

В Международной классификации болезней (МКБ) девятого и десятого пересмотров термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует.

Среди возможных болезней по клинической картине в МКБ-10 упоминаются «церебральный атеросклероз» (I 67.2), «гипертензивная энцефалопатия» (I 67.4), «прогрессирующая сосудистая энцефалопатия» (I 67.3), другие уточненные поражения сосудов мозга (I 67.8).

В большинстве клинических исследований, посвященныхдисциркуляторной энцефалопатии, основное внимание уделяется стадийности развития сосудистого мозгового процесса. При этом предложенное Г.А. Максудовым деление дисциркуляторной энцефалопатии на 3 стадии (I — умеренно выраженная, II — выраженная, III — резко выраженная) было основано на анализе не столько неврологических, сколько психопатологических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, выявляемых, главным образом, при нейропсихологическом исследовании. Такое определение стадии дисциркуляторной энцефалопатии как в лечебной (особенно амбулаторной), так и в экспертной практике вызывает значительные трудности, так как часты ситуации, когда выставляется диагноз дисциркуляторная энцефалопатия I-II или II-III стадии. В.Д. Трошин и соавт. предлагают объединить I и II стадии дисциркуляторной энцефалопатии под названием ранней дисциркуляторной энцефалопатии, а III стадию дисциркуляторной энцефалопатии называть поздней. Однако такое деление неприемлемо, когда оформляется клинический диагноз или определяется трудовой прогноз.

Клиницист не может пренебречь объективной качественной разницей между I и II стадией дисциркуляторной энцефалопатии, поскольку эта разница весьма значима для ближайшего и отдаленного прогноза болезней и адекватности принимаемых диагностических и экспертных решений. Е.М. Бурцев предлагает пересмотреть классификацию сосудисто-мозговой недостаточности с весьма неожиданной для клинициста позиции, взяв за основу чисто морфологические критерии заболевания. Это дает автору право говорить о несостоятельности рассуждений на тему начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, поскольку к моменту их возникновения, как считает автор, морфологические изменения в мозге уже наличествуют. А следовательно, этим больным можно сразу ставить диагноз дисциркуляторная энцефалопатия. Аналогичного мнения придерживаются Д.Н. Джибладзе с соавт., считая НПНКМ вариантом, началом дисциркуляторной энцефалопатии. Л.С.Гиткина с соавторами считают, что дисциркуляторная энцефалопатия – понятие клиническое, и ее нельзя диагностировать только на основании нейровизуализации, так как атрофия мозга может носить возрастной характер, а единичные мелкие очаги демиелинизации встречаются и у практически здоровых людей.

По мнению Д.Д. Панкова, не стоит фетишизировать значение морфологических изменений на ранних этапах сосудисто-мозговой недостаточности, искать жесткий параллелизм между ними и клиникой. С точки зрения современной патофизиологии, существует мощная эндогенная система, противостоящая патогенезу, и чем сохраннее ее механизмы, тем многообразнее клинические варианты сосудисто-мозговой недостаточности у больных с одинаковой морфологической основой заболевания. Д.Д. Панков выделяет три закономерных этапа: доклинический, к которому должны быть отнесены люди, имеющие основание войти в группу риска возникновения церебральных дисциркуляций, доэнцефалопатический и энцефалопатический. Каждый из этих этапов делится на стадии:

  1. Доклинический — условно на холодную, теплую, горячую (в зависимости от активности скрытого неблагополучия);
  2. Доэнцефалопатическая — на 1-ю (начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга) и 2-ю (переходную к энцефалопатическую);
  3. Энцефалопатическая — на 3 стадии по Е.В. Шмидту или 4 по Н.К. Боголепову.

Существующие принципы выделения 3 стадий дисциркуляторной энцефалопатии на начальную (раннюю, компенсированную), умеренную (субкомпенсированную) и выраженную (декомпенсированную) не всегда учитывают особенности ее течения, а именно: наличие в анамнезе преходящих нарушений мозгового кровообращения, пароксизмальных состояний. В литературе имеются лишь единичные сообщения о вариантах течения дисциркуляторной энцефалопатии. При этом одни авторы выделяют перманентное и пароксизмальное течение, другие — медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и ремиттирующее течение, а стабильное, медленно прогредиентное с пароксизмами, медленно прогредиентное с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, интермиттирующее, быстро прогредиентное, причем последние делит на два основных типа — благоприятный и неблагоприятный.

Е.М. Бурцев с соавт. считает, что основным критерием диагностики стадии дисциркуляторной энцефалопатии, преимущественно II, является обнаружение у больного нервно-психического дефекта, большей частью клинически скрытого или манифестного, но тем не менее относительно стойкого и очевидного даже при достаточной компенсации.

В связи с этим у больных с ранней дисциркуляторной энцефалопатией он выделяет 4 клинических варианта нервно-психического дефекта: I — мнестический с преобладанием нарушений памяти и снижением продуктивности умственного труда; II — аффективный с преобладанием аффективных нарушений в виде эксплозивности и гневливости в сочетании со слабодушными реакциями, обуславливающими патологические характериологические изменения и психоподобное поведение или, реже, развитие затяжной ипохондрической депрессии; III — паранояльный с выраженными паранояльными расстройствами и сверхценными образованиями, приводящими к кверулянтному поведению, оцениваемому самим больным и нередко его близкими как борьба за правду и справедливость; IV — псевдодементный.

По данным этого автора, наиболее частым типом клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии является ремиттирующеее (толчкообразное) с периодическими срывами компенсации, во время котрых скрытый или маломанифестный нервно-психический дефект становится клинически очевидным.

В отечественной литературе для постановки диагноза дисциркуляторная энцефалопатия выделяют следующие критерии:

  • этиологический: наличие выраженного сосудистого заболевания, грубого нарушения гемодинамики;
  • клинический: сочетание психопатологических нарушений (вначале неврозоподобных и эмоционально-волевых, затем психоорганического синдрома, вплоть до деменции);
  • нейровизуализационный (ядерно-магнитнорезонансная томография, компьютерная томография головного мозга): сочетание множественного мелкоочагового поражения перивентрикулярного белого вещества (лейкоареоз), лакунарных (от 5 до 15 мм) инфарктов, часто клинически латентных, и атрофической водянки головного мозга, превышающей возрастную.

Нередко под диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия проходит инволюционный процесс, который в силу особенностей и индивидуального строения головного мозга, преморбидного фона, влияния различных факторов приобретает клиническую окраску, главным образом, нервно-психического характера, исходом которого может быть неинсульт, а развитие деменции. Поэтому особую важность приобретает своевременная диагностика умеренных («преддементных») стадий сосудистого поражения головного мозга, при котором терапевтические мероприятия наиболее эффективны.

Итак, комплексный клинико-морфологический подход является несомненным достоинством современной классификации дисциркуляторной энцефалопатии.