В статье рассматриваются возможности лечебно-диагностических учреждений в реализации предлагаемого алгоритма по организации медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы с выделением фаз медицинской реабилитации, проведением разделения больных на клинико-реабилитационные группы и дифференцированной оценкой результативности по клиническим и социальным показателям в каждой из них, с целью повышения эффективности реабилитации.

Предлагаемая система по организации медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы с выделением фаз медицинской реабилитации, разделением больных на клинико-реабилитационные группы, с определением конкретных целей, задач, видов и сроков медицинской реабилитации, дифференцированной оценкой результативности по клиническим и социальным показателям в каждой из них направлена на повышение эффективности службы реабилитации. Одним из критериев разделения реабилитируемых на группы наряду с выделением фазы (периода) медицинской реабилитации, выраженности последствий и уровня их проявления с учетом концепции последствий болезни, контингента реабилитируемых, является место проведения реабилитации (лечебнопрофилактические учреждения).

Данная система проведения медицинской реабилитации больным с перинатальными поражениями нервной системы интегрирована в лечебнодиагностический процесс на всех этапах организации медицинской помощи детям и проводится на базе имеющихся лечебнопрофилактических учреждений, в рамках которых, дифференцируются 2 типа реабилитационных подразделений: неспециализированные (многопрофильные, оказывающие реабилитационную помощь больным с разными нозологиями) и специализированные (ориентированные на больных с поражением нервной системы).

Стационарный этап проведения медицинской реабилитации проводится на базе отделения интенсивной терапии и реанимации роддома, отделения патологии новорожденных и неврологического отделения детской больницы, центре медицинской реабилитации детей-инвалидов и больных.

В ранней фазе (сразу после рождения) — реабилитация интегрируется в программу интенсивной терапии больного. Новорожденных с тяжелыми нарушениями в первые часы переводят в реанимационное отделение. Здесь проводят дифференцированные методы интенсивной терапии в течение нескольких часов или суток с последующим переводом для дальнейшего лечения в отделение патологии новорожденного детской больницы, что определяется тяжестью неврологических нарушений, сопутствующими заболеваниями, сроками гестации. В штате детской больницы имеется детский невролог, что позволяет проводить раннюю диагностику и дифференцированную терапию у больных с неврологическими нарушениями с последующим их динамическим наблюдением. На данном этапе использование физических методов ограничено возрастом, тяжестью состояния и соматическими осложнениями больного. Pаннее начало реабилитации способствует более благоприятному течению заболевания и выработке установки на активную реабилитацию в последующем. Цель реабилитации — преодоление или смягчение инвалидизирующих последствий перинатальных поражений нервной системы.

Задачи медицинской реабилитации:

  • максимально возможное восстановление функций (последствий на органном уровне);
  • предупреждение осложнений и хронизации патологии, восстановление жизнедеятельности (последствий на организменном уровне).

Продолжительность пребывания в данных подразделениях больного варьирует от нескольких дней в отделении интенсивной терапии и реанимации роддома до 1 мес. и более (в зависимости от компенсации функций) в отделении патологии новорожденных детской больницы. Вариант реабилитации – курсовая или непрерывно-курсовая. Непрерывность достигается продлением курса реабилитации в домашних условиях, задания на дом рассчитываются на 3-6 меcяцев, с последующим контролем в лечебно-диагностические учреждениях или проведением там повторного курса медицинской реабилитации и коррекции домашнего задания.

Во второй фазе реабилитация больных с перинатальными поражениями центральной нервной системы (в грудном периоде) с синдромом двигательных расстройств, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным или задержкой психомоторного развития, у которых уже проявились явные инвалидизирующие последствия на органном уровне и возникла потенциальная или реальная yгроза инвалидности, проводится в неврологическом отделении детской больницы, реaбилитационных отделениях детских поликлиник, центре медицинской реабилитации детей инвалидов и больных. Цель медицинской реабилитации на этом этапе — профилактика инвалидности в условиях ее угрозы и снижение тяжести возможной инвалидности. Для проведения реабилитации больных составляется индивидуальная программа реабилитации больного. Программу разрабатывает и заполняет лечащий врач. Профилактика инвалидности в этой подгруппе наиболее эффективна. При этом медицинская реабилитация у больных включает медикаментозную и физическую реабилитацию.

В неврологическое отделение детской больницы дети с перинатальными поражениями нервной системы поступают из отделения патологии новорожденного или направляются из детских поликлиник неврологами при первичном выявлении для уточнения диагноза и проведения стационарного курса лечения или для очередного курса согласно разработанному индивидуальному плану реабилитации. В отделении больные с перинатальными поражениями нервной системы ведутся врачами неврологами и реабилитологом с разработкой индивидуальной программы реабилитациии и заполнением индивидуальной реабилитационной карты при поступлении и выписке на каждого реабилитанта. Восстановительное лечение направлено на максимальную компенсацию нарушений и предупреждение развития тяжелых изменений в нервной системе, лежащих в основе церебральных параличей. Оно включает медикаментозную терапию, специально разработанные комплексы кинезитерапии, массажа, физиотерапии, аппаратные методики, ортопедическую коррекцию. В отделении с ребенком всегда находится один из родителей, которые за это время осваивают приемы лечебного ухода и тренировки психомоторных функций для продолжения реабилитации в домашних условиях. Длительность курса лечения 3-4 недели с интервалом в 1-3 месяца в зависимости от тяжести поражения.

После выписки из стационара ребенок с перинатальными поражениями нервной системы продолжает лечение в амбулаторных условиях в реабилитационном отделении под наблюдением врача-невролога и реабилитолога, которые проводят диспансерное наблюдение, пересматривают и корректируют план медицинской реабилитации в зависимости от динамики двигательных, речевых и психических функций, осуществляют связь со стационаром, определяют необходимость повторного стационарного лечения.

В реабилитационных отделениях используются традиционные методы медицинской реабилитации: физиотерапия, кинезитерапия, массаж, иглорефлексо терапия и др.

Центр медицинской реабилитации детей-инвалидов и больных имеет отделение дневного стационара для больных с перинатальными поражениями нервной системы и ДЦП в возрасте от 4 месяцев до 15 лет. В центре работают врачи, воспитатели, логопед, музыкальный работник, инструктора (по трудовому обучению, кинезитерапии) и др., что позволяет проводить широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на медицинскую, педагогическую, психологическую и социально-бытовую реабилитацию. Для медицинской реабилитации применяется физиолечение, кинезитерапия, массаж (классический, сегментарный). Длительность лечения – 40 дней.

Немаловажное место в медицинской реабилитации больных на стационарном этапе занимают «образовательные» или «просветительные» программы, так называемые «школы», целью которых является привлечение родителей больных к участию в лечебно-реабилитационом процессе.

В школе родителей больного знакомят с особенностями заболевания, факторами риска, методами диагностики и лечения, возможными осложнениями и обучают методам ЛФК, активной кинезитерапии и другим реабилитационным воздействиям.

Школы работают по групповому и индивидуальному методу. Обучение родителей больного позволяет проводить профилактику возникновения и прогрессирования инвалидизируюших последствий заболевания по непрерывному варианту со снижением нагрузки на лечебно-профилактические учреждения. После обучения реабилитация проводится по непрерывно-курсовому варианту (курсы реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях 1-6 раз в году и непрерывная реабилитация в домашних условиях). При проведении образовательной программы составляется коллективная программа обучения. Продолжительность лечения может быть различной — от нескольких недель до 1-2 лет, если это необходимo для восстановления функции.

На фазе (3 этапе) реабилитации инвалида больным детям с остаточными явлениями перинатальных поражений нервной системы (ДЦП, минимальной церебральной дисфункцией, задержкой психоречевого развития и др.) после окончания восстановительного периода реабилитация проводится в неврологическом отделении детской больницы и центре медицинской реабилитации детейинвалидов и больных, отделениях реабилитации детских поликлиник, санаториях, вспомогательных классах для детей с задержкой психического и речевого развития, специализированных детских дошкольных учреждениях и санаториях для детей с нарушениями речи, интеллекта, опорно-двигательного аппарата.

Методы реабилитации: медицинская, социально-бытовая, педагогическая, психологическая и профессиональная. Однако медицинская реабилитация — первый и важнейший этап реабилитации инвалидов, который начинается с момента признания больного инвалидом и составлением индивидуальной программы реабилитации инвалида.

На базе неврологического отделения детской больницы медицинская реабилитация на 3 этапе проводится детям с остаточными явлениями перинатальных поражений нервной системы, в подавляющем большинстве это больные с ДЦП в возрасте от 1 до 3-5 лет. Медицинская реабилитация проводится по той же схеме, как на 2 этапе, c добавлением социально-бытовой реабилитации.

Основным специализированным реабилитационным подразделением на этом этапе является центр медицинской реабилитации детей-инвалидов и больных. В это подразделение поступают дети с последствиями поражений нервной системы, в том числе больные с ДЦП в возрасте от 3 до 15 лет. На этом этапе реабилитации с детьми в центре работают врачи разного профиля, воспитатели, логопед, музыкальный работник, инструктора (по трудовому обучению, кинезитерапии) и др., что позволяет проводить широкий круг реабилитационных мероприятий направленных на медицинскую, педагогическую, психологическую и социально-бытовую реабилитацию. Для медицинской реабилитации применяется физиолечение, кинезитерапия, массаж, «сухой бассейн». Психологическая, педагогическая и социально-бытовая реабилитация проводятся индивидуально или групповым методом. Длительность лечения в среднем — 40 дней.

Оказание реабилитационной помощи в условиях реабилитационных отделений детских поликлиник проводится в тех же подразделениях, как во второй фазе, с преимущественным применением немедикаментозных методов медицинской реабилитации под контролем врача-невропатолога, реабилитолога и педиатра, с подключением для консультаций других специалистов. Поликлиническое звено выполняет координационную функцию на данном этапе реабилитации, определяя необходимость прохождения её в том или другом подразделении, а также направление на медико-реабилитационную экспертную комиссию.

Неспециализированные подразделения на базе роддома и поликлиник, обеспечивают раннюю фазу медицинской реабилитации (объем мероприятий на этом этапе минимальный и доступен врачам разного профиля), применяют традиционные методы реабилитации (не требующие узкой специализации, что позволяет использовать имеющиеся в лечебно-профилактических учреждениях структуры — дневные стационары, отделения физиотерапии, кабинеты ЛФК, массажа, иглорефлексо терапию и др.), приближают её к месту жительства (за счет амбулаторно-поликлинического звена) и уменьшают финансовые затраты.

Организованные специализированные подразделения медицинской реабилитации на базе неврологического отделения детской больницы и центра медицинской реабилитации детей инвалидов и больных, и санаториев – позволяют использовать специальные методы реабилитации, проводить консультативно-диагностическую помощь с разработкой или уточнением плана индивидуальной реабилитации больного, использующимся в неспециализированных подразделениях.

Таким образом, на 2 и 3 этапе медицинская реабилитация проводится в специализированных (стационарных и санаторных подразделениях, детских дошкольных учреждениях и классах оказывающих помощь детям с неврологической патологией) и многопрофильных (поликлинических) реабилитационных подразделениях, с разработкой индивидуальных программ и заполнением реабилитационных карт врачами невропатологами совместно с реабилитологом на каждого больного.

С целью организации домашнего этапа, во время проведения реабилитации в специализированных подразделениях, в этот процесс активно вовлекаются родители, производится их обучение методике ЛФК и другим доступным методам реабилитации, что обеспечивает непрерывность данного процесса, за счет реабилитационных курсов в лечебном учреждении и в домашних условиях, снижает нагрузку на лечебно-профилактические учреждения и практически делает медицинскую реабилитацию непрерывно-курсовым процессом.

Данная схема организации медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы позволяет максимально эффективно использовать возможности имеющихся лечебно-диагностических учреждений, с дальнейшим ее совершенствованием путем внедрения новейших реабилитационных методик, повышения специального уровня медицинских кадров, улучшением материально-технического оснащения реабилитационной базы, организацией новых подразделений или специализацией имеющихся, обеспечением командного подхода в реабилитации.