Эквинус – наиболее распространённый вид деформаций при детском церебральном параличе.
Эквинус – наиболее распространённый вид деформаций при детском церебральном параличе (Д.Ц.П.). В связи с малой эффективностью консервативных методов устранения деформаций стопы предложено большое количество операций.
Удлинение икроножной порции трёхглавой мышцы голени в мышечно-сухожильной части (операции Srayer, Vulpius, Baker, Tachdjian) при её изолированном укорочении эффективны и приводят к хорошим результатам.
Z-образное удлинение ахиллова сухожилия оставлена в прошлом из-за влекущей за собой фиброзную дегенерацию мышцы и, как следствие, формирование ещё более жёстких контрактур. Z-образное удлинение ахиллова сухожилия также приводит к различного рода осложнениям и функциональным отклонениям, так как m. triceps surae состоит из двух совершенно разных по своему функциональному назначению и анатомическому строению мышц, вплетающихся в одно сухожилие: m.Gastrocnemius – двухсуставная пропульсивная мышца, перемещающая тело в пространстве, имеющая продольное (параллельно силовой лини) расположение мышечных волокон, m. Soleus – односуставная антигравитационная мышца, стабилизирующая суставы, участвующая в поддержании тела в выпрямленном положении, играющая ключевую роль в создании т.н. подошвенносгибательно – коленноразгибательной пары и имеющая косое расположение мышечных волокон. Delp в экспериментальной работе убедительно показал, что удлинение ахиллова сухожилия всего на 1 см приводит к снижению силы m. soleus на 30%, 1,2 см – на 50%, а 2 см – на 85% (из-за косого расположения и малой длинны мышечных волокон). Таким образом, при удлинении ахиллова сухожилия происходит расслабление только m. Gatrocnemius, а m.Soleus, более важная в функциональном отношении мышца, практически выключается, что крайне неблагоприятно для ходьбы.
Впервые идею не удлинения, а перемещения ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость предложили Pierrot и Murphy в 1972. Методика позволяет равномерно расслабить и удлинить обе порции m. triceps surae за счёт уменьшения длинны плеча пяточного рычага. На биомеханической модели Murphy показал, что сила подошвенного сгибания после перемещения ахиллова сухожилия кпереди уменьшается приблизительно на 48%, а сила отталкивания изменяется только на 15% .Однако недостаточное теоретическое обоснование (только биомеханическое) и сравнительная сложность операции не позволили широко внедрить её в практику. Появившиеся в конце прошлого века данные анализа походки у больных со спастическими формами Д.Ц.П., знания о пропульсивно-антигравитационной функции мышц позволяют по новому взглянуть на эту операцию.
Описание операции.
Перед оперативным вмешательством рекомендуют предоперационную походку, которая характеризуется как:
- ходьба на носках (эквинус и эквиноварус);
- ходьба с опорой на плоскую стопу с «переломом» в средней её части (эквиновальгус);
- ходьба с переразгибанием в коленном суставе.
Положение больного на животе. Из короткого задневнутреннего доступа в области голеностопного сустава обнажается ахиллово сухожилие у места прикрепления к пяточному бугру. Сухожилие отсекается как можно дистальнее с участком хряща, прошивается с двух сторон двумя грубыми нитями. В пяточной кости, сразу позади капсулы подтаранного сустава, проделывается поперечный паз грубым скальпелем или стамеской (вручную, без применения молотка). С помощью короткой толстой режущей иглы отсечённое сухожилие реинсерцируется в проделанный паз кпереди на пяточную кость. Если стопа не выводится до 0-положения, операция дополняется рассечением икроножной мышцы в мышечно-сухожильной части (по Страйеру). Рана ушивается. Накладывается разрезная циркулярная гипсовая повязка.Послеоперационный период. Швы снимаются на 10-ые сутки, гипсовая повязка – через 6 недель после операции.
После оперативного вмешательства рекомендуют послеоперационную походку, которая характеризуется как:
- ходьба на носках ( эквинус и эквиноварус);
- ходьба с опорой на всю стопу, но с ослаблением отталкивания и сгибанием в коленном суставе (пяточная походка);
- близкая к норме пяточно-носковая походка с функционирующей подошвено-сгибательной / коленноразгибательной парой.
В дальнейшем больным рекомендуется физическая реабилитация(занятия кинезитерапией), различные ортопедические пособия: ортезы для ночного сна, ортопедическая обувь или аппараты.
Удовлетворённость результатом операции оценивается на основании опроса пациентов и родителей на предмет комфортности ношения обуви, улучшения походки, времени ходьбы в школу, детсад, магазин, наличия болей, согласились бы они оперироваться, если бы заранее знали результат, рекомендовали бы операцию другим пациентам.
Выводы
- Хирургический способ наиболее эффективен для лечения эквинусных деформаций стоп у больных с Д.Ц.П.
- Перемещение ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость – биомеханически и патофизиологически обоснованный метод хирургического лечения эквинусных деформаций, являющийся одновременно корригирующей и профилактической операцией.
- Предлагаемый способ перемещения ахиллова сухожилия кпереди прост в исполнении и доступен для применения как в качестве самостоятельной операции, так и в сочетании с другими корригирующими операциями при спастических параличах.
- 4. Лучшие результаты оперативного лечения достигаются у пациентов с несформировавшимися скелетом стопы и патологическим двигательным стереотипом, то есть в более раннем возрасте.
